IL PRESIDENTE DELLA REGIONE

Visto lo Statuto della Regione;
Viste le leggi regionali 29dicembre 1962, n. 28 e 10 aprile 1978, n. 2;
Vista la legislazione nazionale e regionale in materia sanitaria;
Viste, in particolare, le leggi regionali 1 settembre 1993, n. 25 e 3 novembre 1993, n. 30;
Visto il decreto legislativo 18 giugno 1999, n. 200;
Visto il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229;
Considerato che la Regione deve dotarsi del Piano sanitario regionale finalizzato alla tutela della salute fisica e psichica dei cittadini alla luce delle necessità emerse dalla valutazione epidemiologica dello stato di salute della popolazione siciliana, mediante la razionalizzazione delle risorse disponibili, la qualificazione ed il contenimento della spesa sanitaria;
Considerato che il Piano sanitario regionale per il triennio 2000/2002 rappresenta il piano strategico degli interventi per raggiungere gli obiettivi di salute e soddisfare le specifiche esigenze della popolazione regionale, contemperandole agli obiettivi del P.S.N. vigente, ed, inoltre, consente di dare attuazione a specifiche disposizioni di legge ed, in particolare, ai contenuti del citato decreto legislativo n. 229/99, nonché, per tutto quanto è possibile recepire ed innovare compatibilmente con i rinvii normativi nello stesso contenuti;
Preso atto del parere favorevole sulla bozza di Piano sanitario regionale reso dal Consiglio regionale di sanità nella seduta del 28 ottobre 1998;
Considerato che è stato acquisito il parere favorevole reso con modificazioni dalla competente Commissione legislativa "Sanità" dell'ARS, nella seduta n. 114 del 22 marzo 2000;
Considerato che si è altresì acquisito il parere espresso dal Ministero della sanità - Dipartimento della programmmazione - n. 100.SCPS.III.6367 del 20 aprile 2000;
Vista la deliberazione n. 105 del 27 aprile 2000, con la quale la Giunta regionale, nell'apportare limitate, motivate, modifiche ed integrazioni al testo sul quale la Commissione legislativa dell'A.R.S. ha reso parere favorevole, ha approvato il Piano sanitario regionale 2000/2002;
Su proposta dell'Assessore regionale della sanità;

Decreta:

Art. 1

Ai sensi e per gli effetti dell'art. 54 della legge regionale 3 novembre 1993, n. 30, è approvato il Piano sanitario regionale 2000/2002 nel testo allegato (allegato A) al presente decreto.

Art. 2

Il Piano sanitario regionale di cui all'art. 1 ha validità triennale dalla data di emanazione del presente decreto.

Art. 3

L'Assessore regionale per la sanità è incaricato di provvedere all'esecuzione del P.S.R. approvato.
Palermo, 11 maggio 2000.

Allegato A

PREMESSA
Il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 che ha modificato il decreto legislativo n. 502/92 ha ulteriormente definito il processo di riforma del sistema sanitario iniziato con la legge n. 833/78, ribadendo la tutela della salute pubblica come diritto fondamentale dell'individuo e interesse della collettività, garantiti, nel rispetto della dignità della persona umana, dal SSN definito quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale nell'ambito dei conferimenti previsti dal decreto legislativo n. 112/98, nonché delle funzioni conservate allo Stato dal medesimo decreto.
Con le leggi regionali 1 settembre 1993, n. 25 e 3 novembre 1993, n. 30, il legislatore ha innovato profondamente il procedimento stabilito per l'adozione del Piano sanitario regionale (PSR), prevedendo che esso sia "approvato con decreto del Presidente della Regione, previa delibera della Giunta regionale, su proposta dell'Assessore regionale per la sanità, sentito il Consiglio sanitario regionale, acquisito il parere della Commissione legislativa "Servizi sociali e sanitari" dell'Assemblea regionale siciliana".
In tale ambito normativo il PSR rappresenta il piano strategico degli interventi per raggiungere gli obiettivi di salute e soddisfare le specifiche esigenze della popolazione regionale contemperandole agli obiettivi del Piano sanitario nazionale vigente.
Il PSR consente inoltre di dare attuazione a specifiche disposizioni di legge ed in particolare ai contenuti del decreto legislativo n. 229/99 per tutto quanto è possibile recepire ed innovare compatibilmente con i rinvii normativi nello stesso contenuti.
Alla pianificazione sanitaria è stato quindi delegato dal legislatore regionale anche il delicato compito di definire i modelli organizzativi dell'azienda unità sanitaria locale e dell'azienda ospedaliera, tenendo conto delle specifiche esigenze del territorio, delle risorse (finanziarie, di strutture e di personale) disponibili e dei parametri ed indici stabiliti dalla normativa vigente.
Inoltre esso consente di tenere conto degli obiettivi prefissati nel Piano sanitario nazionale 1998-2000 contemperandoli con le necessità di questa Regione anche mediante l'attivazione di strumenti agili e partecipati in grado di garantire la corretta e concreta attuazione del Piano assicurando la centralità dell'utente del sistema sanitario nella piena attuazione dell'art. 14 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni.
1. ASSETTO ISTITUZIONALE DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Alla luce della vigente normativa, l'assetto istituzionale del Servizio sanitario regionale si articola in tre differenti livelli: Regione, Azienda sanitaria, Enti locali.
1.1. LA REGIONE
I compiti più importanti della Regione sono:
- sviluppare le politiche regionali e i piani generali e di settore per garantire alla popolazione il raggiungimento e l'erogazione di livelli di assistenza essenziali ed uniformi;
- svolgere attività di indirizzo, coordinamento e verifica;
- valutare le attività delle aziende attraverso opportuni indicatori di risultato che diano informazioni sugli obiettivi prefissati;
- coordinare il Sistema informativo sanitario regionale;
- individuare e quantificare le risorse da assegnare in funzione della soddisfazione dei livelli essenziali di assistenza e dei programmi e progetti dedicati individuati nel presente Piano;
- coordinare la formazione e l'aggiornamento del personale;
- coordinare e supervisionare i programmi di qualità e di accreditamento.
- promuovere lo sviluppo della qualità anche tramite l'istituto dell'accreditamento.
1.2. L'AZIENDA SANITARIA
Il decreto legislativo n. 229/99 modificativo del decreto legislativo n. 502/92 ha definito il processo di aziendalizzazione delle U.S.L. definite aziende con personalità giuridica pubblica ed autonomia gestionale, la cui organizzazione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato nel rispetto dei principi e dei criteri stabiliti con la emananda legge regionale prevista dallo stesso decreto legislativo n. 229/99 (art. 2, comma 2 sexies lettera b).
Tali aziende informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità nel rispetto del vincolo di bilancio attraverso l'equilibrio dei costi e ricavi compresi i trasferimenti di risorse finanziarie.
L'Azienda sanitaria, ai sensi dell'art. 9 del decreto legislativo n. 229/99, può attivare l'erogazione di prestazioni di medicina non convenzionale.
Gli organi istituzionali dell'azienda sanitaria sono rappresentati dal Direttore generale e dal Collegio sindacale.
Il Direttore generale è coadiuvato nell'esercizio delle proprie funzioni dal Direttore amministrativo e dal Direttore sanitario, nonchè dal Collegio di direzione per le attività indicate dall'articolo 17 del decreto legislativo n. 229/99 e dal Consiglio dei sanitari. Il Direttore generale può avvalersi inoltre di un apposito ufficio di staff composto da personale con qualifiche ed in numero adeguato allo svolgimento dei compiti propri tenuta presente la complessità delle funzioni svolte e la tipologia delle prestazioni erogate.
Per quanto concerne il servizio di psicologia, il servizio infermieristico e il servizio sociale si fa riferimento a quanto al riguardo contenuto nel punto 1.2.4.
1.2.1. L'Azienda unità sanitaria locale (AUSL)
La gestione della Azienda U.S.L. è caratterizzata dalla presenza al suo interno di un forte centro decisionale, il Direttore generale, il quale provvede alla nomina del Direttore sanitario e del Direttore amministrativo stabilendo, attraverso l'instaurarsi di un rapporto fiduciario, una omogenea direzione dell'Azienda.
La direzione si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e la valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria del Collegio di direzione e dal punto di vista tecnico-sanitario della consulenza del Consiglio dei Sanitari previsto quale organo rappresentativo delle diverse professionalità.
Tale organizzazione tende a realizzare un recupero dell'efficienza anche attraverso una più chiara identificazione dei diversi livelli di responsabilità.
In tale quadro la scelta del Dipartimento quale modello ordinario di gestione operativa è una modalità attraverso la quale si perviene all'aggregazione per obiettivi delle diverse professionalità ed a un equilibrato rapporto decisionale e di partecipazione.
Nell'ambito territoriale l'assetto organizzativo della AUSL conferma e valorizza la funzione del Distretto sanitario in un sistema finalizzato essenzialmente ad assicurare al cittadino un più facile accesso al Servizio sanitario.
Dalla A.U.S.L. dipendono altresì i presidi ospedalieri non costituiti in aziende autonome.
L'Azienda USL dunque:
- è responsabile degli aspetti organizzativi e gestionali e dei programmi generali da svolgere per raggiungere gli obiettivi definiti dalla Regione. Il suo compito è quello di garantire la salvaguardia della salute dei cittadini attraverso l'erogazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza fissati dalla Regione integrando gli stessi con gli interventi concertati a livello territoriale con gli enti locali, nonché le quote di partecipazione ai servizi integrati per le spese sociali di rilievo sanitario (articolo 3-septies comma 6 del decreto legislativo n. 229/99);
- cura il monitoraggio e la supervisione dei progetti operativi ;
- eroga la spesa.
1.2.2. L'Azienda ospedaliera
Gli ospedali costituiti in azienda ospedaliera hanno gli stessi organi previsti per la Azienda USL come disposto dal comma 1 dell'art. 4 del decreto legislativo n. 502/92 e successive modifiche ed integrazioni.
Nella Regione siciliana sono attualmente costituiti in azienda ospedaliera con personalità giuridica e con autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica gli ospedali di rilievo nazionale e gli ospedali destinati a centro di riferimento della rete dei servizi d'emergenza di 3° e di 2° livello, di cui all'art. 4 del decreto legislativo sopra citato e individuati con legge regionale n. 11 aprile 1995, n. 34. Tale organizzazione è confermata fino all'applicazione di quanto previsto dai commi dall'1 bis all'1 octies dell'articolo 4 del decreto legislativo n. 502/1992 come modificato dal decreto legislativo n. 229/99.
La gestione dell'azienda ospedaliera "è informata al principio dell'autonomia economico finanziaria e dei preventivi e consuntivi per centri di costo basati sulle prestazioni effettuate".
1.2.3. L'Azienda ospedaliero-universitaria
Le aziende ospedaliero-universitarie sono parte integrante della Rete ospedaliera regionale nel cui ambito sono aziende di terzo livello. La legislazione vigente ed in particolare il decreto legislativo n. 517/99 ha innovato profondamente l'assetto dei policlinici universitari integrandoli nel Servizio sanitario nazionale, ferme restandone tuttavia le peculiari caratteristiche derivanti dall'essere gli stessi sede naturale ed istituzionale della didattica e della ricerca, attività rispetto alle quali l'assistenza agli infermi continua a svolgere una funzione sostanzialmente strumentale e quindi necessaria ed inscindibile.
Questo essendo il quadro normativo e fattuale di riferimento, la collaborazione tra SSN ed Università si realizza per il tramite di aziende ospedaliero-universitarie, operanti per un quadriennio, in via sperimentale.
A tale peculiare caratteristica, derivante dall'essere le aziende predette soggetti e sede di sperimentazione organizzativa e gestionale nei rapporti Regione-Università, consegue la necessità del coinvolgimento dell'Università per il tramite delle aziende ospedaliero-universitarie negli interventi di collaborazione con privati, ivi comprese le organizzazioni non lucrative di utilità sociale, con modalità e risorse analoghe con quelle proprie dell'attività di sperimentazione gestionale già in corso nella Regione siciliana.
Inoltre, poiché costituiti, secondo quanto previsto dall'art. 2 del decreto legislativo n. 517/99 in aziende dotate di autonoma soggettività giuridica, pienamente integrate con il SSN ed inserite nella Rete ospedaliera, sussiste per i policlinici l'obbligo di attuare gli interventi di rimodulazione organizzativa disposti dall'Amministrazione regionale ai sensi delle leggi nn. 382/96 e 662/96.
Tali interventi ove già assunti con atto formale dall'Università e approvati o in corso di approvazione da parte dell'Amministrazione regionale, fanno parte integrante del presente Piano sanitario regionale, ferma restando, ovviamente, la possibilità di procedere a loro successiva modifica o integrazione alla stregua delle vigenti prescrizioni normative.
In relazione, infine, alla rilevata integrazione esistente tra aziende ospedaliero-universitarie e SSN deve riconoscersi la sussistenza di una equiordinazione tra queste ultime e gli enti del Servizio sanitario nazionale, per quanto concerne il riparto delle risorse destinate agli interventi strutturali in favore delle aziende sanitarie ed ospedaliere.
1.2.4. Il Direttore generale
Il Direttore generale ai sensi dell'art. 3 comma 1 quater del decreto legislativo. n. 229/99 adotta l'atto aziendale di cui al comma 1 bis dello stesso art. 3 del predetto decreto legislativo, è responsabile della gestione complessiva ed è coadiuvato nelldelle proprie funzioni dal Direttore amministrativo e dal Direttore sanitario.
Sono posti in staff al Direttore generale:
1) la struttura per l'implementazione del "Sistema qualità aziendale" individuata ai sensi del decreto Assessore della sanità del 24 dicembre 1997, n. 24216.
2) l'U.O. della formazione permanente e l'aggiornamento del personale;
3) l'U.O. del sistema informativo e statistico;
4) l'U.O. programmazione e controllo di gestione;
5) l'Ufficio relazioni con il pubblico;
6) il Servizio di prevenzione e protezione istituito all'interno dell'Azienda, ai sensi del decreto legislativo n. 626/94, come modificato dal decreto legislativo n. 242/96;
Al fine di migliorare il coordinamento tra le varie funzioni dello staff è possibile prevedere l'accorpamento di unità operative dipendenti dal Direttore generale (come per esempio formazione ed Ufficio relazioni con il pubblico).
Con riferimento alla legge regionale n. 25/96 ed al fine di soddisfare i bisogni di salute della persona attraverso percorsi assistenziali integrati, presso ciascuna AUSL viene istituito un Servizio autonomo di psicologia, interdistrettuale, alle dirette dipendenze del Direttore generale con compiti di programmazione, indirizzo, promozione e valutazione di tutte le attività psicologiche dell'Azienda ferma restando l'integrazione funzionale degli psicologi nelle U.O. di appartenenza comprese quelle distrettuali di psicologia.
Ai sensi dell'articolo 3, comma 1-bis del decreto legislativo n. 502/92 come modificato dal decreto legislativo. n. 229/99 il Direttore generale provvede alla definizione dell'atto aziendale. Nell'atto aziendale sono inserite, tra l'altro, le indicazioni per la disciplina ed il funzionamento del Collegio di direzione. In particolare, il Collegio di direzione, oltre a svolgere le funzioni previste dall'articolo 17 del decreto legislativo n. 502/92 come modificato dal decreto legislativo. n. 229/99, definisce, avvalendosi dei responsabili delle funzioni "Qualità e formazione", il piano di sviluppo della qualità aziendale per la realizzazione del "Sistema qualità aziendale" ai sensi del decreto Assessore della sanità 24 dicembre 1997, n. 24216.
Nelle more dell'approvazione della legge regionale di cui all'articolo 2, comma 2-sexies, lettera b), del decreto legislativo n. 502/92, come modificato dal decreto legislativo. n. 229/99, l'Assessore regionale per la sanità emanerà direttive sulla predisposizione dell'atto aziendale.
Le funzioni di responsabile di dipartimento, di distretto, di servizio, di unità operative, sono attribuite dal Direttore generale al personale in possesso dei requisiti professionali indicati dalla normativa vigente in materia di direzione e dai contratti di categoria.
1.2.5. Il Direttore amministrativo
Il Direttore amministrativo partecipa, unitamente al Direttore generale che ne ha la responsabilità, alla direzione dell'Azienda, assume dirette responsabilità delle funzioni attribuite alla sua competenza e concorre con la formulazione di proposte e pareri alla formazione delle decisioni del Direttore generale.
Inoltre cura la relazione di accompagnamento al bilancio preventivo ed al conto consuntivo da sottoporre all'approvazione del Direttore generale. E' preposto all'attivazione, alla gestione ed al controllo dei centri di costo, al controllo interno (ai fini della verifica dell'attività svolta dalle Unità operative amministrative, di cui all'art. 20 del decreto legislativo n. 29/93, predisponendo la relazione per il Direttore generale) nonché alla programmazione dell'attività di aggiornamento per il personale amministrativo.
Per lo svolgimento delle proprie funzioni e per quelle delegate dal Direttore generale, il Direttore amministrativo è coadiuvato da una segreteria che opera in stretto collegamento con l'ufficio di staff dello stesso Direttore generale.
1.2.6. Il Direttore sanitario
Il Direttore sanitario partecipa, unitamente al Direttore generale che ne ha la responsabilità, alla direzione dell'Azienda, assume dirette responsabilità delle funzioni attribuite alla sua competenza e concorre con la formulazione di proposte e pareri alla formazione delle decisioni del Direttore generale.
Per lo svolgimento delle proprie funzioni e per quelle delegate dal Direttore generale, il Direttore sanitario è coadiuvato da una segreteria che svolge attività di supporto.
La legge regionale n. 30/93 prevede che venga posta alle dirette dipendenze del Direttore sanitario, in ragione della "orizzontalità" del suo intervento, l'Unità operativa aziendale per l'educazione alla salute, le cui funzioni sono descritte nel paragrafo 6.6 del presente Piano.
Sono poste altresì alle dipendenze del Direttore sanitario il Servizio infermieristico e il Servizio sociale di cui all'art. 7, comma 7, della legge regionale n. 30/93, cui sono preposti rispettivamente un operatore professionale dirigente con funzioni didattico organizzative ed un assistente sociale coordinatore.
Compiti del servizio infermieristico sono:
- formazione ed aggiornamento del personale di concerto con l'Ufficio per la formazione permanente dell'Azienda;
- promozione delle attività proprie dei servizi.
I Servizi infermieristici svolgono la loro attività a supporto dei dipartimenti e/o dei distretti e/o delle U.O. di riferimento. Il personale afferente ai predetti servizi svolge la propria attività nella U.O. di appartenenza e secondo le indicazioni del dirigente della U.O. stessa.
Compiti dell'U.O. di servizio sociale sono:
- formazione ed aggiornamento del personale di concerto con l'Ufficio formazione permanente dell'Azienda;
- programmazione, organizzazione, indirizzo, coordinamento e gestione dell'attività sociale secondo la legge nazionale n. 84 del 23.3.1993 e la vigente normativa regionale.
L'U.O. di Servizio sociale si articola in UU.OO. di area dipartimentale e UU.OO. distrettuali.
Nelle Aziende ospedaliere viene istituita una U.O. di Servizio sociale alle dipendenze del Direttore sanitario come per le Aziende UU.SS.LL.
Compiti dell'U.O. di Servizio sociale sono quelli definiti dalla vigente normativa nazionale e regionale.
Al fine di razionalizzare e migliorare l'erogazione dell'assistenza sanitaria è prevista presso ogni Azienda sanitaria, ove siano presenti almeno 50 figure tecniche (tecnici di laboratorio, di emodinamica, di radiologia, di riabilitazione, etc.), l'istituzione della Unità operativa tecnico-professionale.
Sono compiti dell'U.O. tecnico-professionale:
- la formazione e l'aggiornamento del personale sanitario tecnico di concerto con l'U.O. della formazione permanente e dell'aggiornamento del personale e con i responsabili delle U.O. di appartenenza.
- la promozione delle attività sanitarie tecniche.
La U.O. è posta alle dirette dipendenze del Direttore sanitario. Essa svolge la propria attività a supporto dei dipartimenti e/o distretti e/o delle U.O. di riferimento del personale tecnico.
Il personale tecnico svolge la propria attività nelle U.O. di appartenenza e secondo le indicazioni del dirigente dell'U.O. stessa.
1.2.7. Il Collegio sindacale
Il Collegio sindacale:
a) verifica l'amministrazione dell'Azienda sotto il profilo economico;
b) vigila sull'osservanza della legge;
c) accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili ed effettua periodicamente verifiche di cassa;
d) riferisce almeno trimestralmente all'Assessorato regionale della sanità, anche su richiesta di quest'ultima sui risultati del riscontro eseguito, denunciando immediatamente i fatti se vi è il fondato sospetto di gravi irregolarità;
e) trasmette periodicamente, e comunque con cadenza almeno semestrale, una propria relazione sull'andamento dell'attività della Azienda unità sanitaria locale o dell'Azienda ospedaliera rispettivamente alla Conferenza dei sindaci o al sindaco del comune dove ha sede l'Azienda ospedaliera stessa.
I componenti del Collegio sindacale possono procedere ad atti di ispezione e controllo anche individualmente .
La composizione del Collegio sindacale è disciplinata dall'art. 3 ter, terzo comma, del decreto legislativo n. 229/99.
1.3. GLI ENTI LOCALI E LA PARTECIPAZIONE PROGRAMMATORIA
Un ruolo centrale spetta alle comunità locali sia nell'espressione dei bisogni che nella verifica dei risultati del Piano attuativo locale, nell'ottica di valorizzazione del rapporto tra utente ed Azienda sanitaria.
Uno degli elementi qualificanti ed innovativi del "Patto per la salute", il Piano sanitario nazionale 1998-2000 e delle modifiche introdotte dal decreto legislativo. n. 229/99 è infatti il ruolo affidato agli Enti Locali in seno alla programmazione sanitaria e socio sanitaria regionale e locale e la volontà di pervenire ad un'integrazione dei servizi sanitari con i servizi sociali a livello di Distretto.
In tale ottica va ricompresa la previsione di cui all'articolo 2, comma 2 bis, del decreto legislativo n. 229/99 che demanda alla legge regionale l'istituzione e la disciplina della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale.
Sulla base delle linee-guida regionali, a livello delle Aziende unità sanitarie locali e/o dei distretti, l'integrazione socio sanitaria è garantita attraverso la consultazione periodica dei sindaci dell'area di operatività delle aziende e/o dei distretti.
2. MODELLO ORGANIZZATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
2.1 IL DIPARTIMENTO
L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie, ai sensi dell'articolo 15 del decreto legislativo n. 229/99.
Il Dipartimento può essere definito come l'insieme di U.O., servizi ed altre strutture organizzative che mantengono la loro autonomia e responsabilità e nel contempo riconoscono la loro interdipendenza in funzione del raggiungimento di obiettivi comuni e adottano codici concordati e consensuali di comportamento con aspetti operativi accettati e condivisi; un tale modello organizzativo consente di conseguire i seguenti obiettivi:
- la convergenza di competenza ed esperienza;
- l'interdisciplinarietà;
- la garanzia di continuità delle prestazioni prevenendo ridondanze di tempi e/o procedure inutili;
- l'accorpamento secondo criteri di efficienza ed efficacia pratica.
Attraverso la dipartimentalizzazione è possibile operare per "processi" e condividere risorse finalizzate ad uno stesso obiettivo.
Si possono distinguere due diverse tipologie di Dipartimento:
A. Dipartimenti strutturali, che rappresentano le strutture il cui obiettivo principale è l'uso efficiente/ottimale delle risorse, con autorità sovraordinata rispetto alle unità operative o servizi che la compongono.
B. Dipartimenti funzionali, che coinvolgono "orizzontalmente" le unità operative ed hanno come obiettivo principale e diretto l'ottimizzazione delle procedure operative destinate al raggiungimento di un obiettivo ovvero delle pratiche assistenziali destinate a categorie di pazienti o a quadri clinici specifici ed altresì servono a massimizzare l'efficacia e la qualità della prestazione.
Il Dipartimento si articola al suo interno in strutture semplici e strutture complesse. Per struttura semplice si intende sia l'articolazione interna alla struttura complessa sia quella a valenza dipartimentale dotata di autonomia gestionale.
In ogni caso bisogna evitare la verticalizzazione gerarchica dal centro alla periferia, mantenendo così come previsto dal decreto legislativo n. 229/99 i diversi livelli di autonomia operativa rispettivamente dell'Azienda USL, del Distretto e del Presidio ospedaliero garantendo nello stesso tempo l'omogeneità degli interventi rispetto al disegno strategico dell'Azienda.
Il Direttore di dipartimento è nominato dal Direttore generale dell'azienda sanitaria tra i dirigenti con incarico di direzione delle unità operative (U.O.) complesse aggregate nel dipartimento; il Direttore del dipartimento rimane titolare della U.O. complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione comporta l'attribuzione sia di responsabilità professionale in materia clinico-organizzativa e della prevenzione, sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi attribuiti. A tal fine il Direttore del dipartimento predispone annualmente "il piano delle attività e dell'utilizzazione delle risorse disponibili", negoziato con la Direzione generale nell'ambito della programmazione aziendale. La programmazione delle attività dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento. L'Assessore regionale per la sanità disciplinerà con successivo atto la composizione e le funzioni del Comitato del dipartimento nonché le modalità di partecipazione dello stesso alla individuazione dei direttori di dipartimento.
2.1.1. Dipartimento di prevenzione
Il Dipartimento di prevenzione è la struttura operativa dell'Azienda unità sanitaria locale che garantisce la tutela della salute collettiva perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità di vita. A tal fine il Dipartimento di prevenzione promuove azioni volte ad individuare e rimuovere le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e animale, mediante iniziative coordinate con i distretti, con i dipartimenti dell'Azienda unità sanitaria locale e delle Aziende ospedaliere, prevedendo il coinvolgimento di operatori di diverse discipline. Partecipa alla formulazione del programma di attività dell'Azienda unità sanitaria locale, formulando proposte di intervento nelle materie di competenza ed indicazioni in ordine alla loro copertura finanziaria. In base alla definizione dei livelli essenziali di assistenza il Dipartimento di prevenzione garantisce le seguenti funzioni di prevenzione collettiva e sanità pubblica anche a supporto dell'autorità sanitaria locale:
a) profilassi delle malattie infettive e parassitarie;
b) tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinamenti ambientali:
c) tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro;
d) sanità pubblica veterinaria che comprende sorveglianza epidemiologica degli animali e profilassi delle malattie infettive parassitarie, farmacovigilanza veterinaria, igiene della produzione zootecnica, tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale;
e) tutela igienico-sanitaria degli alimenti ;
f) sorveglianza e prevenzione nutrizionale.
Il Dipartimento di prevenzione contribuisce inoltre alle attività di promozione della salute e di prevenzione delle malattie cronico-degenerative in collaborazione con gli altri servizi e dipartimenti aziendali.
Il Dipartimento di prevenzione ha autonomia organizzativa e contabile ed è organizzato in centri di costo e di responsabilità. Il Direttore del dipartimento è scelto dal Direttore generale tra i dirigenti con almeno 5 anni di anzianità di funzione e risponde alla direzione aziendale del perseguimento degli obiettivi aziendali, dell'assetto organizzativo della gestione, in relazione alle risorse assegnate.
Il Dipartimento di prevenzione si articola in tre aree dipartimentali:
1) area di sanità pubblica;
2) area di tutela della salute e sicurezza negli ambienti di lavoro;
3) area di sanità pubblica veterinaria.
Sono previste le seguenti strutture organizzative:
- per l'area di sanità pubblica:
a) sanità pubblica, epidemiologia e medicina preventiva; in ottemperanza a quanto previsto dal P.S.N. ha il compito di contrastare le principali patologie che colpiscono la popolazione e provocano il maggior numero di decessi, di disabilità o malattie prevenibili attraverso interventi di prevenzione primaria e secondaria, ivi compresa la prevenzione odontoiatrica. Le aree cruciali di intervento sono: malattie cardio-cerebrovascolari, malattie neoplastiche, malattie infettive;
b) igiene degli ambienti di vita;
c) igiene degli alimenti e della nutrizione;
d) laboratori di igiene e profilassi;
- per l'area di tutela della salute e sicurezza negli ambienti di lavoro:
e) prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro;
f) impiantistica e antinfortunistica; questa struttura organizzativa recepisce quanto previsto dal P.S.N. 1998-2000;
- per l'area di sanità pubblica veterinaria:
g) sanità animale;
h) igiene della produzione, trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto di alimenti di origine animale e loro derivati;
i) igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche.
Le strutture organizzative si distinguono in servizi o in unità operative, in rapporto all'omogeneità della disciplina di riferimento ed alle funzioni attribuite, nonché alle caratteristiche e alle dimensioni del bacino di utenza.
I servizi veterinari operano quali centri di responsabilità, dotati di autonomia tecnico-funzionale e organizzativa nell'ambito della struttura dipartimentale e rispondono al Direttore sanitario del perseguimento degli obiettivi del servizio, nonché della gestione delle risorse economiche attribuite.
Considerato che tra le attività che eroga il distretto sono collocate solo quelle con "particolare riferimento ai servizi alla persona" e pertanto non quelle riferite alla Sanità pubblica veterinaria, a livello distrettuale dovranno essere assicurate le tre U.O. di Sanità animale - Igiene della produzione, trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti d'origine animale e loro derivati - Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, organizzate sotto la direzione di un responsabile tecnico-organizzativo.
Pertanto l'Area di Sanità Pubblica Veterinaria è così articolata:
a) a livello aziendale dovrà essere previsto un coordinamento organizzativo e di programmazione dell'area dipartimentale di Sanità Pubblica Veterinaria, salvaguardando la specifica autonomia tecnico-funzionale organizzativa delle tre strutture organizzative;
b) un livello di direzione tecnico-specialistica per ciascuno dei servizi in cui essa si articola.
c) un livello territoriale, di norma distrettuale, in cui operano èquipes organizzate sotto la direzione di un responsabile tecnico-organizzativo.
I Direttori generali, ove lo ritengano necessario, possono prevedere particolari U.O. complesse nei casi di specifiche esigenze territoriali e dimensioni del bacino d'utenza, tendenti a rendere le prestazioni di Sanità pubblica veterinaria dei vari operatori più vicine alla domanda sanitaria.
La direzione dell'area coincide con uno dei tre servizi di cui alla precedente lettera b), ad eccezione delle Aziende UU.SS.LL. di Palermo, Messina, Catania e Ragusa dove l'incarico della direzione dell'area non è cumulabile con altro incarico.
Considerati i compiti assegnati al Dipartimento di prevenzione in ciascuna azienda U.S.L., dovranno essere attivati, come servizi, almeno le attività di cui ai precedenti punti da B) "Igiene degli ambienti di vita" a I) " Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche".
2.1.2. Dipartimento di salute mentale
Ogni Azienda sanitaria istituisce il Dipartimento di salute mentale, ispirandosi al modello organizzativo della struttura operativa o al modello tecnico funzionale.
Nelle province Catania, Messina e Palermo è necessario prevedere, in considerazione della vasta estensione territoriale, l'istituzione di almeno due Dipartimenti di salute mentale per ognuna delle tre province.
Il D.S.M. sarà articolato in più moduli tipo, cioè "sottounità" del D.S.M. che comprendono le componenti organizzative relative al corrispondente ambito territoriale. Ciascun modulo ha una direzione unica, sempre a garanzia dell'unitarietà e continuità degli interventi; esso serve un ambito territoriale tendenzialmente coincidente con uno o più distretti e con un bacino di utenza in ogni caso non superiore a 150.000 abitanti. I moduli tipo del D.S.M. sono anche centri di costo per un corretto monitoraggio della spesa.
Il Direttore del D.S.M. è responsabile della gestione del budget dipartimentale e delle risorse ad esso assegnate. Promuove attività di prevenzione primaria, tramite ricerche ed interventi sulle culture ed i contesti a rischio. Assicura il coordinamento tra le articolazioni organizzative e assicura altresì la prevenzione e la verifica degli interventi preventivi, nonchè la continuità dell'assistenza.
Il D.S.M., tenuto conto delle esigenze obiettive del territorio, ha tendenzialmente un organico di almeno un operatore ogni 1.500 abitanti così come previsto nel progetto obiettivo 1994-1996. In tale organico sono compresi medici psichiatri, psicologi, infermieri, terapisti occupazionali, terapisti della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, sociologi, pedagogisti, assistenti sociali educatori, ausiliari oppure operatori tecnici di assistenza e personale amministrativo.
Ogni D.S.M. attiva un nucleo di valutazione e di miglioramento della qualità che agisce di supporto alle attività dirette a migliorare la qualità professionale, la qualità percepita e quella manageriale.
E' possibile prevedere la costituzione di un nucleo operativo di "psichiatria di collegamento" che, nel caso di più D.S.M. nell'ambito della stessa azienda, potrà avere valenza interdipartimentale. Tale nucleo operativo ha lo scopo di svolgere un'attività articolata ed elaborata, finalizzata ad una serie di obiettivi specifici quali la presa in carico totale dei pazienti ricoverati negli ospedali generali con emergenze psichiatriche e psicologiche e con disagi emotivi legati alle loro patologie organiche; collegamento strutturato e continuativo con i medici di famiglia, assistenza domiciliare, collaborazione ed integrazione con le associazioni di volontariato e del privato sociale.
Presso la direzione del Dipartimento è collocato il sistema informativo dipartimentale che raccoglie, elabora ed archivia i dati di struttura, processo ed esito.
I D.S.M. adotteranno, attivando idonei progetti di formazione, linee guida e procedure di consenso professionali per una buona pratica clinica.
Il Direttore di Dipartimento deve predisporre un "piano annuale di formazione ed aggiornamento del personale" del Dipartimento stesso con indicazione di un responsabile. Tale piano deve soddisfare il bisogno formativo specifico delle varie figure professionali e nello stesso tempo deve favorire la capacità di lavoro in èquipe.
La direzione del Dipartimento deve provvedere altresì alla stesura e relativa diffusione della parte riguardante i servizi di salute mentale della "Carta dei servizi" dell'Azienda di appartenenza.
Il presente PSR rinvia, per quanto non in contrasto, al "Progetto obiettivo tutela salute mentale 1998-2000" (D.P.R. 10 novembre 199).
Per le parti in contrasto tra il "Progetto obiettivo tutela salute mentale" nazionale ed il "Progetto obiettivo tutela salute mentale" regionale, entro il 31 dicembre 2000 l'Assessorato regionale della sanità formulerà, previa verifica, una proposta motivata risolutiva da sottoporre per il parere alla VI Commissione legislativa dell'ARS.
2.1.3 Dipartimento delle dipendenze patologiche
In linea con l'accordo Stato-Regioni per la "Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti" (Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 61/1999) e con l'emananda revisione del D.M. n. 440/1990 le AUSL istituiscono il Dipartimento funzionale delle dipendenze patologiche.
Tale dipartimento gestisce le attività dei SERT ed è costituito da U.O. che perseguono comuni finalità e che sono tra di loro interconnesse ed ha come obiettivo generale quello di sviluppare una serie di azioni concertate e coordinate nell'area ad elevata integrazione sanitaria delle dipendenze patologiche. Al dipartimento compete la programmazione, il coordinamento, la realizzazione e la valutazione del Progetto dipendenze patologiche anche per quello che concerne le risorse assegnate.
Le funzioni del Dipartimento sono le attività di programmazione e coordinamento e non l'erogazione di prestazioni preventive, assistenziali e riabilitative, che sono invece erogate dai SERT.
Il Dipartimento deve provvedere a:
- contrastare efficacemente le dipendenze patologiche;
- rilevare i bisogni assistenziali sulla base dei dati epidemiologici;
- esercitare funzioni di controllo dell'efficacia e della qualità dell'assistenza erogata;
- incentivare l'umanizzazione dei rapporti fra le strutture sanitarie, i pazienti e le loro famiglie;
- individuare le soluzioni per ottimizzare l'accesso degli utenti e delle loro famiglie alla rete dei servizi sanitari pubblici e privati anche attraverso l'apertura di uno "sportello' per gli utenti;
- formulare, in base all'attività di programmazione, il budget in rapporto agli obiettivi prioritari aziendali al fine di soddisfare le reali esigenze del territorio.
Il responsabile del Dipartimento deve essere individuato fra i dirigenti medici di struttura complessa in possesso dei requisiti individuati nel D.M. n. 444/90 e nella legge n. 45/99 e successive normative nazionali e regionali.
Il SERT è la struttura distrettuale di riferimento della AUSL nell'area della prevenzione, della cura e della riabilitazione delle dipendenze patologiche. Il responsabile del SERT è un dirigente medico in possesso dei requisiti previsti dal D.M. n. 444/90 e dalla legge n. 45/99 cui sono affidati compiti di direzione e controllo dell'assetto organizzativo complessivo del servizio che può prevedere anche un'articolazione in moduli funzionali (U.O. per le tossicodipendenze, U.O. alcoologiche, U.O. di prevenzione).
Il SERT opera nella nuova ottica del servizio territoriale inteso come servizio alla persona ed alla comunità, dove l'utente e la sua famiglia trovano una risposta personalizzata ad una pluralità di bisogni e garantisce, nell'ambito del Distretto, la necessaria integrazione sanitaria nei modi e nelle forme previste dalla normativa vigente.
2.1.4. Dipartimento delle cure primarie
Al fine di garantire l'omogeneità dell'intervento sanitario sul territorio delle Aziende sanitarie di Palermo, Messina e Catania, data la vastità del territorio interessato sia nella fase di prevenzione, che in quella di cura e riabilitazione, i Direttori generali possono istituire il "Dipartimento delle cure primarie". Tale dipartimento, di tipo funzionale, comprende le seguenti aree di attività:
- assistenza sanitaria di base e specialistica di secondo livello;
- assistenza agli anziani ed ADI;
- medicina legale, fiscale e necroscopica.
Il dipartimento esercita compiti di indirizzo, coordinamento e verifica della qualità delle prestazioni erogate dalle strutture distrettuali ed assistenziali presenti nel territorio; mantiene le competenze in materia di attività collegiale di medicina legale (ivi compresa l'attività delle commissioni per il riconoscimento dell'invalidità civile), la gestione degli accordi e delle convenzioni, delle graduatorie degli incarichi e dell'anagrafe assistiti.
2.1.5. Dipartimento delle attività ospedaliere
Al fine di garantire l'omogeneità dell'intervento sanitario sul territorio delle Aziende sanitarie di Palermo, Messina e Catania, in considerazione della complessità della rete ospedaliera e della articolazione sul territorio, i Direttori generali possono istituire il "Dipartimento delle attività ospedaliere".
Tale dipartimento ha compiti di indirizzo, coordinamento e verifica delle attività assistenziali erogate in regime di ricovero dalle Strutture pubbliche e private.
2.1.6. Dipartimento del farmaco
In linea con le disposizioni del recente decreto legislativo n. 229/1999 che prevede l'organizzazione dipartimentale come modello ordinario di gestione si istituisce un Dipartimento funzionale ed autonomo del farmaco presso ogni Azienda unità sanitaria locale.
Tale struttura ha carattere interdistrettuale con funzioni di indirizzo tecnico scientifico e di gestione delle attività di stretta pertinenza dell'area del farmaco e ciò al fine di garantire livelli organizzativi omogenei in ambito aziendale.
Il Dipartimento funzionale del farmaco dovrà fornire uniformità delle prestazioni su tutto il territorio regionale, considerato il peso economico dell'assistenza farmaceutica ospedaliera e territoriale e dei compiti complessi di vigilanza, controllo e gestione che gli attuali settori farmaceutici sono chiamati a svolgere.
Le aziende per garantire adeguati livelli delle prestazioni terranno conto:
- delle caratteristiche del territorio aziendale;
- dell'organizzazione già esistente;
- della qualità e della quantità delle prestazioni erogate e da erogare;
- dell'attuale dotazione organica;
- delle caratteristiche delle strutture.
Il Dipartimento funzionale del farmaco contribuisce, per quanto di stretta pertinenza, alla programmazione della politica farmaceutica, alla progettazione di protocolli terapeutici, alla verifica e alla valutazione dei risultati ottenuti; inoltre partecipa alle attività ed ai programmi di informazione e di educazione alla salute. La finalità ultima del Dipartimento funzionale del farmaco è quella di rendere il farmaco un bene di salute e non un semplice oggetto di consumo o una pura voce di bilancio aziendale.
Il Dipartimento funzionale del farmaco svolge infine un ruolo di coordinamento e di guida delle strutture organizzative dislocate a livello operativo, ferma restando la specifica responsabilità tecnico professionale, organizzativa e di risultato delle stesse, in funzione degli obiettivi stabiliti e delle risorse assegnate.
Gli obiettivi prioritari del Dipartimento funzionale del farmaco sono i seguenti:
- accrescere il livello quali-quantitativo dell'informazione e documentazione sull'uso e le caratteristiche dei farmaci;
- qualificare e razionalizzare l'impiego dei farmaci nelle strutture sanitarie dell'azienda, favorendo la riduzione della spesa;
- potenziare l'attività di vigilanza nelle strutture pubbliche e private convenzionate
2.1.7. Dipartimento amministrativo
Le Aziende U.S.L. e le Aziende ospedaliere organizzano le attività amministrative in un unico dipartimento. Tale articolazione prevede l'espletamento delle funzioni amministrative sia in sede centrale sia in sede periferica a livello di dipartimento, di distretto e di presidio ospedaliero. Per garantire un'adeguata organizzazione amministrativa in tali sedi periferiche è necessario che il personale del suddetto dipartimento sia dipendente funzionalmente dai rispettivi responsabili dei distretti, dei presidi ospedalieri e dei dipartimenti.
Nelle AUSL di Catania, Messina e Palermo e per la loro dimensione le attività amministrative sono ricomprese nelle seguenti macroaree:
- gestione delle risorse umane ;
- gestione delle risorse economiche;
- gestione appalti, patrimoni, convenzioni e servizi economati;
- affari legali e contenzioso.
- i direttori generali delle predette tre AUSL, ove lo ritengano necessario, possono organizzare tali 4 macroaree in dipartimenti.
2.2. IL DISTRETTO SANITARIO
2.2.1. Il Distretto sanitario. Ambito territoriale, funzioni ed organizzazione.
Il Distretto sanitario assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle dei dipartimenti e dei presidi ospedalieri. Gli stessi (Distretto, Dipartimento, ospedale) di concerto tra di loro assicurano le attività territoriali. Al Distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate il Distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separate all'interno del bilancio dell'Azienda unità sanitaria locale.
Il programma delle attività territoriali, basato sul principio dell'intersettorialità degli interventi cui concorrono le diverse strutture operative:

b) determina le risorse per l'integrazione socio-sanitaria e le quote rispettivamente a carico delle Aziende Unità Sanitarie Locali e dei comuni, nonché la localizzazione dei presidi per il territorio di competenza. Sulla base delle risorse assegnate e previo parere dei comitati dei sindaci del Distretto, tale programma è proposto dal Direttore di Distretto ed è approvato dal Direttore generale, d'intesa, limitatamente all'attività socio-sanitaria, con il comitato medesimo e tenuto conto delle priorità stabilite a livello regionale.
Il comitato dei sindaci di Distretto, la cui organizzazione ed il cui funzionamento sono disciplinati dalla Regione, concorre alla verifica del raggiungimento dei risultati di salute definiti dal programma delle attività territoriali.
I Direttori generali, con provvedimento da trasmettere all'Assessorato regionale della sanità, possono articolare i distretti in aree sub-distrettuali che sono "moduli funzionali flessibili tendenti a rendere le prestazioni sanitarie dei vari operatori più vicine alla domanda sanitaria". La loro identificazione dovrà tenere conto dei seguenti requisiti:
a) coincidenza con il territorio di uno o più comuni;
b) densità demografica e delle popolazioni animali;
c) presenza d'aree ad alto rischio con particolare riferimento alle isole minori ed alle zone disagiate;
d) viabilità e sistema dei trasporti;
e) flussi gravitazionali per cause occupazionali e sociali e frammentazione d'impianti d'interesse veterinario;
f) presenza di strutture funzionali e di personale.
I Distretti sanitari in Sicilia sono 62 e i loro ambiti territoriali corrispondono a quelli delle ex Unità sanitarie locali individuati con legge regionale 12 agosto 1980, n. 87 e successive modificazioni; gli ambiti territoriali e/o la istituzione di nuovi distretti potranno essere individuati con delibera di Giunta di Governo sentita la Commissione assembleare su proposta dell'Assessore regionale per la sanità.
2.2.2 Attività, risorse e sede del Distretto
L'organizzazione del Distretto assicura:
a) l'assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l'approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva e i presidi specialistici ambulatoriali;
b) il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale, nonché con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate;
c) l'erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale connotate da specifica ed elevata integrazione, nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria se delegate dai comuni.
Il Distretto garantisce:
a) assistenza specialistica ambulatoriale;
b) attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze;
c) attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia;
d) attività o servizi rivolti a disabili o anziani;
e) attività o servizi di assistenza domiciliare integrata;
f) attività o servizi per le patologie da HIV;
g) attività o servizi per le patologie in fase terminale;
h) attività o servizi legati alle patologie correlate all'immigrazione;
i) attività o servizi di medicina legale, fiscale e necroscopica.
Inoltre hanno sede nel Distretto:
- le attività per l'educazione alla salute;
- le attività di assistenza per i portatori di handicap ("Ufficio H") con il compito di accogliere ogni domanda relativa alle problematiche dell'handicap, fornire le possibili ed immediate risposte, avviare l'utente per la presa in carico da parte del SSR, tenere i rapporti con le associazioni di volontariato, gli enti locali e gli altri soggetti istituzionali che si occupano dell'handicap.
Fa parte del livello distrettuale l'assistenza sanitaria di base da garantire alla popolazione presente, a qualunque titolo. Si ritiene opportuno, per essi, applicare i principi del decreto legislativo 18 novembre 1995, n. 489, recante "Disposizioni urgenti in materia di politica dell'immigrazione e per la regolamentazione ingresso e soggiorno nel territorio nazionale dei cittadini dei Paesi non appartenenti all'Unione europea". Esso riconosce il diritto d'accesso alle prestazioni sanitarie ordinarie e continuative e non, come nel passato, solo a quelle che rivestono carattere d'urgenza. In particolare si riconosce il diritto d'accesso alle prestazioni di tipo preventivo, comprese le vaccinazioni e le norme di salvaguardia della salute della madre e del bambino, indipendentemente dalla posizione nei confronti del permesso di soggiorno.
Si ritiene, infatti, che in tale maniera si riconosca il diritto alla salvaguardia della salute a cittadini che si trovano già in condizioni di notevole disagio e per ciò stesso a rischio di malattia e, nel frattempo, si ottempera ad una delle più importanti attività di Sanità pubblica, quale la corretta identificazione ed il trattamento delle patologie diffusive.
Trovano inoltre collocazione funzionale nel Distretto le articolazioni organizzative dei Dipartimenti istituiti.
Le attività del Distretto vanno concentrate tendenzialmente in un'unica sede e, per il raggiungimento di tale scopo, dovranno essere tenuti presenti i seguenti principi:
a) accessibilità delle strutture;
b) completo utilizzo degli immobili di proprietà dell'Azienda con accelerazione dei lavori d'adeguamento delle strutture, di riconversione di strutture preesistenti (dando piena attuazione alle indicazioni contenute nella delibera di Giunta n. 446/96 approvata con decreto del Presidente della Regione n. 413/96) e di realizzazione di strutture nuove già finanziate e con graduale riduzione del ricorso al regime d'affitto;
c) qualità dei locali in relazione alle prestazioni ed al comfort degli utenti.
2.2.3. Direzione del Distretto
Il Direttore del Distretto realizza le indicazioni della direzione aziendale, gestisce le risorse assegnate al distretto in modo da garantire l'accesso della popolazione alle strutture ed ai servizi, l'integrazione fra i servizi e la continuità assistenziale. Il direttore del Distretto supporta la direzione generale nei rapporti con i sindaci del Distretto. Il direttore del Distretto si avvale di un ufficio di coordinamento dell'attività distrettuale composto da rappresentanti delle figure professionali operanti nei servizi distrettuali. Sono membri di diritto di tale ufficio un rappresentante dei medici di medicina generale, uno dei pediatri di libera scelta ed uno degli specialisti ambulatoriali convenzionati operanti nel distretto. L'incarico di direttore del Distretto è attribuito dal direttore generale ad un dirigente medico dell'Azienda che abbia maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali ed un'adeguata formazione nella loro organizzazione, oppure ad un medico convenzionato da almeno 10 anni, con contestuale congelamento di un corrispondente posto di organico della dirigenza sanitaria.
2.2.4 Integrazione sociosanitaria
Una strategia finalizzata a promuovere e garantire l'integrazione tra assistenza sanitaria ed assistenza sociale trova il presupposto nelle seguenti considerazioni:
a) l'integrazione aggiunge valore all'assistenza sanitaria poiché consente di migliorarne l'efficacia, di svilupparne la continuità e di porre al centro del sistema sanitario il cittadino utente, in una visione multidimensionale del concetto di salute inteso come benessere fisico, psichico e sociale;
b) l'integrazione promuove la solidarietà e valorizza le risorse e gli investimenti di salute delle comunità locali;
c) l'integrazione valorizza diversi centri di responsabilità stimolando altresì sinergie sia al livello istituzionale (programmazione) che a livello organizzativo dell'Azienda e dei Comuni (assetto operativo);
d) la sede territoriale più appropriata per l'erogazione delle prestazioni integrate è il distretto.
Il quadro epidemiologico delle patologie che confluiscono in un'area "sociale" (materno-infantile, anziani, disabili, handicap, tossicodipendenza, patologie in fase terminale, patologie psichiatriche) determina l'esigenza di privilegiare forme assistenziali multidisciplinari in modo particolare quando tali patologie evolvono con esiti invalidanti e cronico-degenerativi per cui il mantenimento dell'autonomia o comunque la permanenza nel proprio ambiente di vita assumono il significato di indicatori di "qualità della vita".
Il Distretto, fermo restando le erogazioni dei livelli essenziali d'assistenza, opera per il raggiungimento degli obiettivi prefissati nel presente Piano sanitario in relazione anche a programmi definiti con i Comuni secondo modelli trasversali in cui confluiscono le diverse professionalità.
Il Distretto assicura altresì la continuità tra gli interventi del medico e del pediatra di base, della medicina specialistica e della medicina ospedaliera nonché tra gli aspetti preventivi, curativi e riabilitativi dell'assistenza sanitaria.
Il processo d'integrazione si realizza attraverso:
- la condivisione nell'ambito delle funzioni del Distretto delle risorse umane e strutturali;
- l'individuazione di obiettivi generali e specifici di soddisfacimento dei bisogni sanitari della popolazione, nonché dei percorsi per il loro raggiungimento attraverso l'elaborazione di programmi operativi con l'identificazione dei relativi responsabili e dei risultati da raggiungere;
- l'individuazione del ruolo specifico e delle attività da svolgere, nonché delle risorse di personale da rendere disponibili al fine del raggiungimento dei suddetti obiettivi;
- la definizione e la creazione di interrelazioni funzionali tra tali attività;
- lo scambio di conoscenze tra operatori di diversa professionalità.
Le prestazioni socio-sanitarie sono tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, i bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione.
Le prestazioni socio-sanitarie comprendono:
a) prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi ed invalidanti di patologie congenite acquisite;
b) prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l'obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute.
2.2.5. Personale dell'ex équipe pluridisciplinare, dei consorzi provinciali antitubercolari ed antitracomatosi e dei dispensari dermoceltici
Il personale delle ex équipes pluridisciplinari soppresse dal comma 14 dell'art. 55 della LR n.30/93, viene inquadrato nei Distretti e nei Dipartimenti che comprenderanno le funzioni degli ex settori di assistenza sanitaria di base ed è utilizzato prioritariamente per i compiti di prevenzione, cura e riabilitazione dell'handicap. Il personale medico delle soppresse équipes potrà essere inquadrato, a domanda, anche in un corrispondente posto di un presidio ospedaliero dell'AUSL d'appartenenza, in presenza delle seguenti condizioni:
- non necessità di personale della stessa qualifica e disciplina nelle unità operative distrettuali dell'Azienda;
- esistenza dell'unità operativa e del servizio nel presidio ospedaliero;
- vacanza del posto nell'organico del presidio ospedaliero, con corrispondente necessità di garanzia della operatività del servizio.
Il personale medico predetto che alla data del 30/6/98 si trovava ad operare, svolgendo attività documentata, nelle unità operative delle Aziende ospedaliere, verrà inquadrato, a domanda, nelle corrispondenti unità operative a condizione della esistenza del corrispondente posto in organico.
Il personale dei pregressi consorzi provinciali anti-TBC, già inquadrato nelle piante organiche delle AUSL, deve essere impiegato prioritariamente nelle attività territoriali anche per la lotta alla tubercolosi.
Il personale dei dispensari dermoceltici e dei dispensari antitracomatosi, già inquadrato nelle piante organiche delle AUSL, dovrà essere assegnato ai servizi territoriali delle AUSL, con priorità nei compiti di medicina preventiva. Il personale medico proveniente da tali dispensari potrà essere assegnato, a domanda, ai presidi ospedalieri della AUSL, sulla base dei criteri indicati per il personale medico delle soppresse équipes pluridisciplinari.
2.3. IL PRESIDIO OSPEDALIERO
Il Presidio ospedaliero fornisce assistenza per tutte le patologie che richiedano prestazioni diagnostico -terapeutiche non erogabili con altrettanta efficacia ed efficienza a livello territoriale; può comprendere una o più strutture ospedaliere ed è da considerarsi quale struttura complessa dotata di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, soggetta a rendicontazione analitica, con contabilità separata all'interno del bilancio aziendale.
2.4. LA RETE TERRITORIALE
La rete territoriale del Servizio sanitario regionale è costituita dalle seguenti articolazioni:
- poliambulatori (centri sanitari);
- residenze sanitarie assistenziali;
- consultori familiari;
- assistenza domiciliare.
Fanno parte altresì della rete territoriale le strutture sanitarie non ospedaliere operanti nell'ambito del Distretto nonchè le strutture private accreditate e già convenzionate.
Gli elementi della rete dovranno essere localmente integrati sia sul piano operativo sia attraverso opportuni percorsi a livello del Distretto.
Gli obiettivi prioritari della rete saranno l'integrazione e la qualificazione dell'assistenza, nonché la valutazione degli interventi effettuati.
I medici di base, i pediatri di libera scelta, gli specialisti ambulatoriali convenzionati interni, i soggetti ex convenzionati esterni oggi preaccreditati costituiscono una risorsa del Servizio sanitario regionale.
Gli specialisti ex convenzionati e provvisoriamente accreditati partecipano in modo paritario, insieme alle altre componenti, ad erogare l'assistenza specialistica ambulatoriale sul territorio nell'ambito dei principi generali dell'accreditamento pubblico privato.
2.4.1. Poliambulatori
I poliambulatori sono stati il luogo fisico d'erogazione delle prestazioni di 2° livello, con scarsissimi collegamenti sia con i medici di medicina generale che con i reparti ospedalieri. Nell'organizzazione di una rete territoriale di servizi essi sono identificati come punti nodali di grande rilievo, sede di prestazioni specialistiche, del tutto integrate con le altre figure professionali ed unità operative del Distretto o dei distretti che vi fanno riferimento.
Il numero, la tipologia e le ore delle attività specialistiche da fornire saranno concordate tra le differenti componenti istituzionali del Distretto sanitario e negoziate dal direttore del Distretto, in funzione delle risorse disponibili e dei livelli essenziali d'assistenza da garantire, con la direzione generale della AUSL.
Accanto a queste, in funzione delle professionalità presenti, delle esigenze della popolazione e dei dati epidemiologici saranno attivati servizi ambulatoriali collegati ai medici di medicina generale e alle unità operative ospedaliere ponendo in essere una rete di servizi che identificano il cittadino come il fulcro delle attività.
Per una migliore efficacia dell'intervento sanitario può essere attivato, a costi contenuti, un meccanismo d'aggiornamento periodico degli specialisti ambulatoriali e dei medici di medicina generale orientato alla condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici concordati che permettano percorsi facilitati alle esigenze dei pazienti e che, complessivamente, offrano un servizio migliore.
Attività sicuramente da promuovere nel tempo, perché si riferiscono ad una patologia in aumento ed influiscono sulla qualità della vita sono i centri dedicati all'assistenza dei portatori di stomie intestinali, i centri di dialisi ad assistenza limitata.
La parola chiave per un miglioramento del servizio sanitario, in un sistema che rende disponibili sempre nuove tecnologie e nuovi farmaci ed in cui si debba razionalizzare l'uso delle risorse, è stata identificata nella "formazione permanente".
2.4.2. Le residenze sanitarie assistenziali
La legge n. 67/88, il decreto del Ministro della sanità n. 321/89 ed il decreto del Presidente della Regione siciliana del 25 ottobre 1999 (Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana 24 dicembre 1999) prescrivono una nuova tipologia di struttura sanitaria: la Residenza sanitaria assistenziale (RSA) per anziani o per disabili che viene definita come una struttura extraospedaliera finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie assistenziali e di recupero a persone anziane non autosufficienti o a persone disabili. Il predetto D.P.R.S. del 25 ottobre 19/99 ha approvato gli standards funzionali e strutturali delle RSA ed ha istituito presso l'Assessorato regionale della sanità l'albo degli enti pubblici e privati che intendono concorrere alla gestione dell'attività sociosanitaria erogata presso le RSA.
Esistono situazioni in cui per la persona anziana si verifica l'impossibilità di rimanere nel proprio domicilio e la contemporanea necessità di trattamenti sanitari continuativi. La RSA per anziani nasce come risposta a questi casi particolari, anche in considerazione della limitata consistenza e qualità dei servizi che attualmente vengono prestati a questa quota di popolazione.
Perché si determini la necessità del ricovero nella RSA occorre che l'anziano si trovi in condizione di non autonomia abitativo-sociale o sanitaria terapeutica.
Gli istituti per anziani autosufficienti e non, esistenti attualmente, offrono servizi di tipo residenziale, presentano costi particolarmente elevati a fronte del reddito medio di larghe fasce della popolazione anziana e delle loro famiglie. Il fatto che per la RSA si possa parlare di nuova tipologia socio-assistenziale è testimoniato dai suoi criteri costruttivi. Essi sono infatti molto diversi da quelli tipici dell'ospedale e sono basati sulla contemporanea presenza di spazi per le attività sanitarie e per la socializzazione al fine di favorire il più possibile una vita attiva.
Le RSA devono essere strettamente integrate con gli altri servizi territoriali del Distretto e con le divisioni di lungodegenza e di geriatria o di post acuti di altra tipologia di cui peraltro le RSA consentono un'utilizzazione più selettiva. Più in generale le RSA devono essere coordinate con le restanti attività del territorio di pertinenza. In quelle rivolte agli anziani, il referente per le problematiche sanitarie è il medico di medicina generale di fiducia: su sua richiesta saranno attivate le prestazioni erogabili a livello territoriale.
Le funzioni di consulenza, verifica e valutazione saranno effettuate dall'unità valutativa geriatrica del Distretto di competenza.
2.4.3 Consultori familiari
Costituiscono le strutture cardine per la piena attuazione della legge 194/78. Dovrà essere attuato il completamento della rete consultoriale e l'eventuale potenziamento delle équipes consultoriali.
2.5. ASSISTENZA DOMICILIARE
La necessità strategica di realizzare un sistema avanzato di cure domiciliari deve diventare l'obiettivo preminente almeno nelle aree ad alta urbanizzazione in considerazione della necessità di razionalizzare e riqualificare la spesa proponendo servizi territoriali e domiciliari alternativi a quelli ospedalieri ed istituzionali.
Considerata l'attuale carenza di RSA e la complessità di riqualificazione e riconversione dei posti letto ospedalieri è necessario provvedere ad un programma domiciliare che possa offrire un'alternativa valida al ricovero.
Si considera premiante la tempestiva attivazione di servizi di cure domiciliari quali iniziative tese alla razionalizzazione e riqualificazione della spesa, in quanto tali servizi sono in grado di rispondere ad un ventaglio esteso di bisogni sanitari e socio-sanitari trattabili a domicilio, privilegiando gli interventi capaci di sostituire ricoveri o istituzionalizzazioni improprie o inopportune a copertura dei bisogni della grande cronicità, della terminalità e della riabilitazione intensiva post-acuta.
Resta inteso che la copertura di questa notevole area di bisogno richieda standards adeguati di servizio, copertura sanitaria sulle 24 ore per 365 giorni e capacità polispecialistica di intervento e gestione centralizzata dell'utente (case management), da affidare ad un nucleo operativo di gestione e coordinamento che si interfacci ed organizzi le diverse realtà e competenze professionali che sono in campo.
Di conseguenza saranno valutate con particolare interesse tutte quelle iniziative che ricerchino, attraverso protocolli d'intesa o convenzioni di programma, le migliori sinergie fra le Aziende territoriali, le Aziende ospedaliere, gli Enti locali, le associazioni no-profit, gli enti privati.
Dovrà essere realizzato un sistema domiciliare che, pur con un indubbio sforzo d'investimento iniziale, sia in grado di proporsi come tendenzialmente generatore di costi sostitutivi: riduzione di ricoveri impropri o inopportuni, riduzione o procrastinazione nel tempo del ricorso alle RSA, riduzione dei trattamenti post-acuti riabilitativi ospedalieri, riduzione delle recidive di ricovero nelle riacutizzazioni della grande cronicità, gestione domiciliare della fase terminale.
Il fulcro del nuovo modello organizzativo sarà il Distretto, parte integrante del modello di rete integrata di assistenza domiciliare, di cui faranno parte medici di medicina generale, medici specialisti, infermieri professionali, soggetti del privato sociale, che garantiranno ai pazienti un'assistenza a domicilio continuativa e globale.
Per ciascun paziente verrà definito un piano personale di assistenza che, pur facendo riferimento alla figura del medico di medicina generale, comporterà il coinvolgimento e l'integrazione di molteplici professionalità.
Potranno essere individuati tre livelli d'intensità graduati sulla base dei bisogni di cure sanitarie del malato:
- assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria;
- assistenza domiciliare a media intensità sanitaria;
- assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria.
Fondamentale è poi considerato il ruolo dei familiari, per i quali si prevede anche la trasmissione di competenze atte a favorire un loro intervento autonomo.
Dovranno essere adottati strumenti di valutazione multidimensionale concordati con l'Unità di valutazione, per ottimizzare l'intervento individualizzato.
L'Unità di valutazione è il mezzo per realizzare l'integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari, come gruppo multidisciplinare facente capo alla rete integrata di assistenza domiciliare.
Gli standards assistenziali minimi tendenziali per assistito in media annuale sono i seguenti:
- 140 ore di assistenza domiciliare di tipo socio-assistenziale
- 100 ore di assistenza infermieristica
- 50 ore di assistenza riabilitativa
- ore di consulenze medico-specialistiche e di altri operatori (es. psicologo, etc.)
- altri servizi, secondo il bisogno.
2.5.1. Ospedalizzazione domiciliare
L'Ospedalizzazione domiciliare ha una intensità sanitaria maggiore dell'assistenza domiciliare integrata prevalentemente di tipo specialistico e rappresenta il livello più elevato di intensità assistenziale.
Si applica in particolare ai seguenti pazienti:
- anziani con riacutizzazioni di patologie croniche, dimessi precocemente;
- malati con grave compromissione generale per patologie di tipo evolutivo che richiederebbero ricoveri periodici per controlli e trattamenti speciali;
- pazienti che in seguito ad interventi mutilanti (laringectomizzati, colostomizzati, ecc) richiedono assistenza medica, rieducativa, psicologica, per il reinserimento socio-familiare;
- malati in fase terminale.
Per quanto riguarda l'assistenza in favore dei soggetti affetti da malattie inguaribili, si prevede nel triennio di attuazione del P.S.R. la realizzazione degli interventi indicati nella legge regionale n. 26 del 1996.
Con successivi provvedimenti verranno identificati i criteri di accreditamento, nonché gli standard organizzativi e gli indicatori di efficacia degli interventi.
2.5.2 Formazione e comunicazione
La Regione attiverà interventi nel campo della formazione e dell'aggiornamento del personale nell'ambito delle cure domiciliari e dell'ospedalizzazione a domicilio.
Le Aziende Unità Sanitarie Locali dovranno mettere in atto strategie di comunicazione nei confronti della popolazione e degli operatori, mirate ad informare sull'esistenza, finalità e modalità di accesso alla rete stessa e verificarne l'efficacia.
2.6. MEDICINA E PEDIATRIA DI BASE, ODONTOIATRIA
L'obiettivo generale dell'assistenza sanitaria di base è fissato dal PSN e consiste nel promuovere la salute, mediante attività d'educazione sanitaria, medicina preventiva individuale, diagnosi, cura e riabilitazione di primo livello e di pronto intervento. In questo ambito il ruolo centrale spetta al medico di medicina generale e al pediatra di base che sono i gestori principali della salute degli assistiti e gli interlocutori delle strutture erogatrici di servizi.
La centralità riconosciuta alla medicina e alla pediatria di base deve essere armonizzata con una organizzazione che garantisca la libertà di scelta del medico da parte del singolo cittadino. A tal proposito nel rispetto dei diritti costituzionali, la Regione deve articolare il livello organizzativo per gruppi di comuni o distretti. Tale organizzazione spetta al Direttore generale della AUSL che deve operare le proprie scelte sulla base di diversi parametri quali l'omogeneità e la densità della popolazione, la viabilità e i collegamenti stradali.
L'art. 8, comma 1, del decreto legislativo n. 502/92, come modificato dal decreto legislativo n. 229/99, mantiene alla competenza dello Stato la stipula delle convenzioni che regolano i rapporti tra SSN, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta e fissa i principi cui esse devono uniformarsi. Pur essendo la materia contrattuale riservata al livello centrale, alle Regioni spetta la fissazione di obiettivi nell'ambito dell'applicazione delle norme; tali obiettivi per il periodo di vigenza del Piano possono essere così identificati:
1) recuperare la posizione centrale di gestore principale della salute degli assistiti assicurando al medico di medicina generale e al pediatra di libera scelta il ritorno delle informazioni cliniche relative alle varie prestazioni cui il paziente si sottopone (visite specialistiche, ricoveri ospedalieri, ecc.); la funzione di gestore principale della salute deve inoltre trovare concreta applicazione anche per le urgenze che non devono essere trasferite ai livelli successivi del SSR senza avere ricevuto il primo trattamento;
2) sviluppare l'integrazione con gli altri servizi del Distretto sanitario, con specifico riferimento alla prevenzione primaria e secondaria, all'assistenza domiciliare, alla riabilitazione e all'educazione alla salute;
3) realizzare programmi di formazione permanente applicando le moderne metodiche pedagogiche di gruppo;
4) incentivare la diffusione di strumenti informatici tra i medici e i pediatri al fine di ricomporre le informazioni anche per il loro utilizzo epidemiologico;
5) promuovere l'associazionismo tra i medici nel senso di stimolarne il lavoro comune, condividendo le risorse (spazi, strumenti informatici, personale, ecc.).
6) promuovere appositi programmi di prevenzione e di assistenza nell'età evolutiva con particolare riguardo alle patologie otorinolaringoiatriche ed oculistiche.
E' necessario altresì prevedere programmi di tutela della salute odontoiatrica nell'età evolutiva e di assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizione di particolare vulnerabilità.
3. LIVELLI DI ASSISTENZA
3. 1 LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Il Piano sanitario nazionale 1994-96 definiva livelli uniformi di assistenza quale garanzia ai cittadini di eguali opportunità di accesso e assicurazione di una soglia minima di domanda di prestazione sanitaria e individuava 6 livelli di assistenza:
- assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro;
- assistenza sanitaria di base;
- assistenza specialistica semiresidenziale e territoriale;
- assistenza ospedaliera;
- assistenza sanitaria, residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati;
- attività di supporto all'organizzazione assistenziale.
Tale diversificazione non sempre si era dimostrata valida in relazione da una parte alla situazione strutturale ed organizzativa esistente nelle varie regioni e dall'altra alle modificazioni introdotte nella legislazione nazionale e al mutato contesto socioeconomico.
Per tali motivi nel Piano sanitario nazionale 1998-2000 i livelli d'assistenza sono stati articolati in tre aree d'attività sostituendosi peraltro al concetto di livello uniforme quello di livello essenziale. Sono definiti essenziali, infatti, i livelli dche in quanto necessari (per rispondere ai bisogni elementari di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute delle popolazioni) e appropriati (rispetto sia alle specifiche esigenze del cittadino, sia alle modalità dell'erogazione delle prestazioni) debbono essere uniformemente garantiti su tutto il territorio nazionale e all'interno delle attività, tenendo conto della differenza nella distribuzione delle necessità assistenziali e dei rischi per la salute: tale garanzia implica la riorganizzazione del sistema ed una riallocazione delle risorse attraverso un passaggio dalla cura alla prevenzione, dalla generalità della popolazione ai gruppi a rischio, dall'assistenza ospedaliera all'assistenza territoriale.
I livelli d'assistenza si individuano in tre macro aree:
1) assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro;
2) assistenza distrettuale;
3) assistenza ospedaliera.
Tale articolazione nasce dall'esigenza di valorizzare e potenziare le attività di prevenzione, anche se alcuni interventi di prevenzione primaria e secondaria sono svolti sia a livello distrettuale che ospedaliero al fine di ricomporre all'interno dell'assistenza distrettuale i tre livelli relativi all'assistenza di base: specialistica, semi-residenziale e territoriale, e residenziale a soggetti non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati tra loro fortemente integrati e correlati.
3.2. ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO
L'obiettivo di tale livello è quello di promuovere la salute della popolazione nel suo complesso mediante la profilassi delle malattie infettive e diffusive, la prevenzione dei rischi derivanti da malattie croniche degenerative di particolare rilevanza sociale, dalle malattie congenite e da quelle oncologiche, il controllo dei fattori di rischio collettivi ed individuali presenti negli ambienti di vita e di lavoro, la profilassi veterinaria necessaria per la tutela del patrimonio zootecnico dalle malattie diffusive ed infettive e per la tutela della popolazione umana dalle antropozoonosi e per la salvaguardia dell'ambiente, il controllo degli alimenti e delle bevande sia d'origine animale sia vegetale, nei momenti di produzione, lavorazione, deposito, trasporto, distribuzione e vendita degli stessi, la tutela dai rischi connessi con l'inquinamento ambientale.
Il livello è poi realizzato attraverso un complesso d'attività e prestazioni di prevenzione collettiva che trovano il proprio momento unitario nel Dipartimento di prevenzione.
3.3. ASSISTENZA DISTRETTUALE
La identificazione di un unico livello d'assistenza territoriale da dover garantire ai cittadini nelle sue principali componenti rende più facile la identificazione degli obiettivi assistenziali da raggiungere e, soprattutto, rende palese agli operatori il concetto d'unitarietà d'intervento ed organizzazione in rete di servizi decisamente "orientati all'utente". D'altra parte la suddivisione del territorio regionale in nove grandi aziende sanitarie locali può facilitare la programmazione unitaria di tutti questi settori, orientandone le attività al raggiungimento degli obiettivi fissati dal presente Piano sanitario regionale. Tale livello si articola nelle seguenti aree d'offerta:
- assistenza sanitaria di base;
- assistenza farmaceutica;
- assistenza specialistica ambulatoriale;
- assistenza territoriale e semiresidenziale;
- assistenza residenziale sanitaria.
La situazione attuale è caratterizzata da gravi carenze strutturali, con particolare riferimento alle RSA che, associati alla carenza d'assistenza domiciliare ed alla mancata integrazione tra assistenza strettamente sanitaria e sociale (di competenza degli enti locali) determinano la prevalenza di ricoveri impropri o almeno di quelli che sono ipotizzabili tali dall'analisi dei DRG. E' evidente, a tale proposito, che immaginare la riduzione di ricoveri relativi a DRG medici quali ipertensione (DRG 134), possa non essere velleitario qualora si ipotizzi la costituzione d'ambulatori specialistici per tale patologia e si identifichino con gli operatori sistemi d'incentivazione (professionale o economica).
E' nella organizzazione del Distretto che tale integrazione si deve realizzare primariamente, ma lo è anche nella dipartimentalizzazione del servizio di salute mentale e della tossicodipendenza attraverso:
- una organizzazione che valuti, in maniera univoca, le esigenze dei singoli cittadini che sono posti al centro di una rete di servizi diagnostici;
- la disponibilità dello spettro di servizi socio-assistenziali che metta in condizione le unità operative di identificare la soluzione più adatta ai problemi dei singoli.
Gli ambiti nei quali tale integrazione è essenziale sono quelli riferiti all'assistenza alle fasce più deboli della popolazione e ad essa sono dedicati obiettivi specifici:
- bambini e la loro unità biologica nel nucleo "materno-infantile";
- gli anziani;
- i portatori di handicap;
- i dipendenti da sostanze psicotrope.
Se, come ipotizzato dall'elaborazione delle prestazioni ospedaliere, ancora molte risorse sono impiegate per "ricoveri impropri" e ne è prevedibile la riduzione attraverso l'assistenza infermieristica e riabilitativa domiciliare ed il monitoraggio più attento delle malattie croniche, specie in soggetti anziani, è proprio in questa direzione che deve essere orientata l'attività organizzativa della direzione generale delle Aziende Unità Sanitarie Locali, che avranno quali obiettivi prioritari da raggiungere nel triennio:
- la rifunzionalizzazione delle strutture ospedaliere non rispondenti a criteri d'efficacia d'interventi e non più adeguati a fornire il complesso delle prestazioni che sono richieste in un ospedale per acuti, per destinarle alla riabilitazione, alla lungodegenza e alla residenzialità sanitaria assistita per portatori di handicap gravi o anziani non autosufficienti;
- l'attivazione della assistenza domiciliare integrata, da destinare:
a) agli anziani, considerato che questi pur rappresentando il 14% della popolazione residente determinano il 22% della spesa sanitaria ospedaliera, per ricoveri in gran parte evitabili;
b) a portatori di malattie cosiddette cronico-degenerative come le malattie cardiovascolari, le broncopneumopatíe croniche, il diabete, ecc.;
c) a pazienti neoplastici in fase avanzata o terminale di malattia, attuando la piena applicazione della legge regionale 6 aprile 1996, n. 26;
- la realizzazione di una rete assistenziale di riabilitazione domiciliare e semiresidenziale.
I livelli minimi d'assistenza da garantire sono quelli derivanti dall'attività dei servizi territoriali di Distretto o sovra-distrettuali, integrati con quella propria dei medici della medicina generale e dei pediatri di libera scelta che, in accordo con il contratto di lavoro nazionale, sono identificati come i punti di riferimento per il mantenimento dello stato di salute della popolazione.
L'attività domiciliare consentirà la riduzione dei ricoveri impropri, la dimissione assistita dagli ospedali e la identificazione di quelle situazioni che necessitano di ricovero (anche in day hospital) per terapie o approfondimenti diagnostici effettuabili solo in ospedale.
E' impensabile ritenere che la possibilità e l'accessibilità ai servizi specialistici possa essere garantita a copertura totale delle prestazioni sia a livello di Distretto sia nei singoli Comuni. Al fine di garantire tale necessità si potrà provvedere, mediante l'attivazione di équipe itineranti che sulla base delle richieste garantisca la presenza d'operatori per soddisfare i bisogni.
In questo ambito potrà essere prioritariamente orientata l'attività degli operatori non più assegnati alla assistenza ospedaliera o che, pur facendo parte di una unità operativa ospedaliera, collaborino a progetti di "integrazione assistenziale ospedale-territorio", svolgendovi attività di ospedalizzazione a domicilio o di consulenza specialistica.
Considerati i grossi margini d'incertezza sulla quantificazione delle risorse umane e strutturali concretamente disponibili nelle diverse realtà aziendali, si ritiene di potere identificare in maniera definita pochi indicatori essenziali da rendere disponibili insieme alle prime valutazioni d'impiego di risorse secondo le nuove direttive. Questi serviranno da punti di riferimento, per la definizione concordata tra organo regionale e direzioni generali delle aziende degli obiettivi misurabili da raggiungere nel corso del triennio.
I dati che dovranno essere forniti all'Assessorato regionale della sanità entro il primo semestre d'attuazione del presente PSR riguarderanno:
- la documentazione della attivazione dei distretti e della loro operatività, accessibilità dei servizi territoriali (modalità e tempi di prenotazione, liste d'attesa, modalità d'apertura) e loro integrazione sia a livello territoriale (protocolli d'accesso concordati tra specialisti e medici di medicina generale e pediatri di libera scelta; collaborazioni tra gruppi di medici di medicina generale e gruppi di pediatri di libera scelta per garantire assistenza ambulatoriale almeno in tutte le ore diurne al fine di ridurre il ricorso improprio ai servizi di pronto soccorso ospedaliero) che ospedaliero (procedure concordate di dimissione o ricovero breve programmato, relazioni tra medico curante e unità operativa ospedaliere) ;
- il numero delle unità di valutazione geriatrica attivate ed i dati relativi alla loro attività (numero di prestazioni con riferimento alla popolazione assistibile);
- la capacità assistenziale espressa dal servizio d'assistenza domiciliare ed il livello d'integrazione con gli altri servizi sanitari e con i Comuni, cui compete l'assistenza sociale (numero e qualifica del personale impegnato, numero di prestazioni erogate e numero di richieste non soddisfatte);
- la capacità di risposta alla richiesta dei servizi di riabilitazione (numero di assistiti su totale degli aventi diritto);
- censimento di tutte le strutture di ricovero per anziani e disabili suddivisi in parzialmente o totalmente autosufficienti ed il grado di soddisfacimento delle richieste di ricovero residenziale o semiresidenziale (tempi e lunghezza delle liste d'attesa);
- la realizzazione dei meccanismi di valutazione del grado di soddisfazione dei servizi da parte degli utenti-clienti (tipo di questionario realizzato, modalità e tempi di verifica e risposta all'utente).
Tenuto conto, ancora una volta, della estrema variabilità riscontrabile nelle differenti realtà in funzione di difficoltà oggettive (carenze di strutture, ritardi motivati di realizzazione, ecc) o di particolari situazioni di vantaggio (disponibilità di personale e supporti informatici) sarà l'Assessorato regionale della sanità che definirà in maniera dettagliata gli indicatori da utilizzare e da fornire per la negoziazione delle risorse da erogare alle direzioni generali delle Aziende.
3.4. ASSISTENZA OSPEDALIERA
L'integrazione dei servizi corrisponde all'esigenza di fornire modalità assistenziali più appropriate ai bisogni dell'utenza, qualificare il ruolo dell'ospedale, superare le barriere tra servizi territoriali e strutture ospedaliere.
In tale direzione si deve operare per assicurare la continuità degli interventi e delle attività già presenti ed il loro sviluppo verso modelli organizzativi che garantiscano la continuità e l'unitarietà dell'assistenza.
Il presente Piano sanitario regionale persegue l'integrazione dei servizi anche attraverso la responsabilizzazione delle unità operative che costituiscono il riferimento della presenza specialistica in tutti i presidi del territorio.
Pertanto gli obiettivi specifici da perseguire possono essere identificati in:
- qualificazione degli ospedali negli interventi per acuti e nelle patologie complesse, nella specialistica medio-alta e nell'emergenza-urgenza;
- garantire l'accesso alla Rete ospedaliera ed alle prestazione più complesse da ogni punto del territorio mediante formulazione di specifici protocolli d'accesso, collegamenti funzionali infrastrutture di telecomunicazione e telemedicina;
- adozione di protocolli per la ospedalizzazione domiciliare ed orientamento della richiesta d'intervento verso livelli più appropriati d'assistenza (specialistica ambulatoriale, assistenza sanitaria residenziale, assistenza domiciliare integrata ).
Al fine di meglio assicurare l'ospedalizzazione domiciliare per alcune patologie croniche ad ampia diffusione, essa potrà essere assicurata anche con l'impiego di personale medico e non dell'Azienda ospedaliera, anche utilizzando lo strumento costituito dai progetti obiettivi dell'Azienda ospedaliera e/o dell'équipe specialistica, così come previsto dalle vigenti norme contrattuali.
La necessità di salvaguardare la capacità operativa degli ospedali pubblici che debbono, comunque, garantire prestazioni d'alto costo di gestione e di basso profitto (come l'emergenza e le patologie che richiedono alta tecnologia per completare l'iter diagnostico-terapeutico) rende imperativo stabilire delle regole di governo della concorrenza.
E' da considerare peraltro che la nuova normativa vigente introduce nel sistema del pagamento a prestazione una tariffa differenziata per complessità di struttura, pubblica o privata che sia, ai sensi del comma 2 dell'art. 2 del D.M. del 30 giugno 1997.
Ciò comporta che il Direttore generale delle Aziende ospedaliere o delle Aziende U.S.L. deve necessariamente tenere conto di queste innovazioni legislative che influenzano in maniera significativa " l'ambiente " in cui ognuno di esse opera, nella programmazione del proprio bilancio aziendale e, di conseguenza, potrà operare variazioni nell'attribuzione di spazi e di risorse e quindi anche dei posti letto, alle Unità operative dei presidi di competenza.
Con D.P.R.S. n. 446 del 30 dicembre 1896 si è proceduto alla ristrutturazione della Rete ospedaliera regionale, al fine, tra l'altro, di ottemperare alle disposizione contenute nella legge n. 382/96; con il medesimo atto sono già stati individuati alcuni degli obiettivi prioritari che la Regione intende perseguire per pervenire all'ottimale utilizzo delle risorse fondando la gestione su criteri d'economicità ed efficienza per migliorare la qualità dell'assistenza ed assicurare la continuità dell'erogazione delle prestazioni.
Si è pertanto articolata la Rete ospedaliera prevedendo una dotazione di posti letto per degenze ordinarie tali da soddisfare la domanda potenziale attesa nel rispetto dei parametri previsti dalla legislazione nazionale in vigore.
Le strutture sanitarie convenzionate, se accreditate, concorrono alla Rete ospedaliera regionale.
In relazione poi alle disposizioni contenute nell'art. 39 della legge n. 833/78 e nel rispetto dell'art.6 del decreto legislativo n. 502/92, e successive modifiche ed integrazioni, nonché del decreto legislativo n. 517/99, occorre tenere conto dell'apporto nel settore assistenziale delle Aziende ospedaliero-universitarie per la realizzazione degli obiettivi della programmazione sanitaria regionale.
L'evoluzione del sistema verso la sua ottimizzazione deve transitare necessariamente attraverso la concentrazione delle funzioni di maggior contenuto specialistico in ospedali ad alto potenziale d'intervento, evitando duplicazioni e dispersioni d'attività, identificando quelle da potenziare attraverso i dati della migrazione sanitaria, contrastando gli effetti negativi di una concorrenzialità competitiva tra le Aziende e favorendo invece gli aspetti di concorrenzialità collaborativa.
Un modello operativo di concorrenzialità collaborativa è costituito dal Dipartimento interaziendale nel quale più aziende collaborano, ciascuna secondo le proprie possibilità operative, al raggiungimento di un fine unitario; la normativa di riferimento è costituita dalla legge regionale n. 25/96.
L'obiettivo è quindi quello di realizzare l'impianto generale del sistema ospedaliero, già definito nella precitata delibera di Giunta di Governo n. 446/96 attraverso il superamento dell'autarchia dei vari ospedali specialmente se costituiti in azienda puntando :
- sulla diversificazione delle funzioni attribuite nella Rete ai presidi ospedalieri dell'Azienda USL e a quelli degli altri soggetti aziendali;
- sull'organizzazione degli ospedali per aree funzionali, come spazi di relazione tra le funzioni operative come previsto dall'art. 28 della legge regionale n. 30/93;
- sullo stretto collegamento funzionale degli ospedali pubblici per tutte le attività strategiche ai vari livelli, tenendo conto anche delle potenzialità esistenti nel bacino d'utenza;
- sulla valorizzazione del ruolo regionale o nazionale dell'azienda ospedaliera.
Occorre pertanto provvedere alla riorganizzazione funzionale dei presidi ospedalieri di AUSL, realizzare una completa Rete ospedaliera d'emergenza - urgenza mediante funzioni dipartimentali e, conseguenzialmente, prevedere la concentrazione delle attività d'alta tecnologia e di elevata complessità solo in alcuni poli di riferimento locale e regionale.
Tale progetto potrà essere attuato solo se verranno raggiunti nel corso del triennio di validità del presente Piano i seguenti obiettivi specifici:
- rinnovare il patrimonio strutturale per garantire la sicurezza degli ambienti e degli impianti, migliorare il funzionamento dei servizi e l'organizzazione delle attività nonché il confort alberghiero;
- adeguare il patrimonio tecnologico esistente in relazione all'effettiva utilizzazione dello stesso per contrastarne la obsolescenza;
- rinnovare le tecnologie ed adeguare le metodologie alle continue innovazioni ed alla ricerca medica al fine di garantire la progressiva messa in efficienza del parco strumentale con l'obiettivo di raggiungere, entro il triennio 2000-2002, una vetustà media di 8 anni;
- sviluppare l'informatizzazione e l'acquisizione di adeguate tecnologie di gestione e di telecomunicazioni per garantire l'effettiva integrazione gestionale in ambito aziendale, ottenere un affidabile sistema di reporting, una semplificazione burocratica ed amministrativa, un corretto monitoraggio di qualità, efficienza ed economicità.
3.4.1. Assistenza religiosa
Ai sensi dell'art. 38 della legge 23 dicembre 1978, n. 823 e dell'art. 11 della legge regionale 30 gennaio 1991, n. 7, in ogni Azienda unità sanitaria locale e in ogni Azienda ospedaliera è istituito un servizio d'assistenza religiosa dotato d'autonomia confacente alla peculiarità della sua funzione, disciplinata dalle intese stipulate in conformità alle norme concordatarie e statali vigenti in materia.
Il personale di assistenza religiosa ha il compito di assicurare presso i presidi di ricovero sanitari e sociosanitari del Servizio sanitario regionale, nel rispetto della volontà e libertà di coscienza dei cittadini, l'esercizio della libertà religiosa e l'adempimento delle pratiche di culto nonché il soddisfacimento delle esigenze spirituali proprie delle diverse confessioni in conformità ai rispettivi ordinamenti.
L'organizzazione del servizio e le condizioni e le modalità di svolgimento sono stabilite mediante apposite intese di cui all'art. 38 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
Le intese locali tra le Aziende sanitarie e le Autorità religiose competenti per territorio saranno conformi per i singoli culti allo schema d'intesa approvato dal Presidente della Regione previa delibera della Giunta di Governo su proposta dell'Assessore regionale per la sanità sulla base degli accordi con le Autorità religiose regionali.
Gli schemi tipo d'intesa dovranno prevedere:
a) i parametri per la determinazione del numero di assistenti religiosi da impiegare nel servizio, in relazione al numero e alla dimensione dei presidi di ricovero esistenti in ciascuna Azienda e per i culti non cattolici anche al numero degli aderenti;
b) la regolamentazione degli aspetti di cui risulti necessario assicurare una disciplina uniforme in tutte le aziende sanitarie;
c) le modalità di risoluzione di eventuali controversie relative all'interpretazione ed all'applicazione delle intese nonché le modalità di svolgimento e gli effetti reciproci nei rispettivi ordinamenti in ordine agli assistenti religiosi;
d) la facoltà di stipulare convenzioni concernenti congiuntamente più presidi di ricovero nel caso in cui non si raggiungano i parametri minimi di cui alla lettera a).
3.5. CLASSIFICAZIONE DEGLI OSPEDALI E DIPARTIMENTI OSPEDALIERI
Anche se la normativa (D.M. Sanità 31 gennaio 1995) ha fissato i requisiti che la struttura deve possedere per essere classificata "Ospedale specializzato", il concetto "di presidio specializzato" come pure quello "di polo autonomo" è largamente superato. Risulta infatti evidente che un'organizzazione assistenziale riferita ad unica branca presenta una serie infinita di ostacoli gestionali quali ad esempio la difficoltà a disporre di tutte le consulenze e servizi necessari; l'esorbitante costo per l'organizzazione dei servizi generali (cucina, lavanderia, farmacia, etc.) identici a quelli di una struttura non specializzata a fronte di un'utenza limitata nonché per i costi eccessivi per l'organizzazione dei servizi diagnostici che si avvalgono di tecnologie sempre più sofisticate (risonanza magnetica, TAC, ecografie, etc.).
Ne consegue che, ad eccezione degli ospedali pediatrici che costituiscono ospedali generali rivolti ad una fascia di età fino a 16 anni, tutte le altre attività che in passato avevano reclamato un'autentica autonomia gestionale (sanatoriali, infettivologiche, etc.) vanno più propriamente inserite in un contesto ospedaliero generale.
Pertanto, le divisioni di infettivologia del Presidio ospedaliero "Guadagna" di Palermo, previa verifica della necessità della sussistenza dei posti letto e le divisioni per le patologie dell'apparato genitale femminile del Presidio ospedaliero "S. Bambino" di Catania vanno riportate nell'ambito degli ospedali generali, certamente in un contesto di idonea disponibilità di locali e, soprattutto, di strumenti e risorse validi per una efficace soluzione assistenziale e di ricerca.
Peraltro ciò è quanto già vantaggiosamente avvenuto per gli ospedali oncologici ("M. Ascoli" di Palermo e "Santi Currò" di Catania) entrambi da tempo inseriti in Aziende sanitarie di rilievo nazionale.
Discorso a parte va fatto per i presidi pediatrici che vanno accorpati in un unico ospedale generale pediatrico per una completa assistenza rivolta ad una fascia di età che comprende l'infanzia e l'adolescenza. Tale struttura deve essere in grado di affrontare tutta la gamma delle patologie conosciute, cooptando tutte le competenze utili alle finalità sanitarie.
Da un punto di vista propriamente gestionale va ricordato che già la legge regionale n. 30/93 ed il decreto legislativo n. 229/99 attribuiscono ai presidi ospedalieri, singoli o accorpati, autonomia economico-finanziaria con contabilità separata all'interno dell'A. U.S.L. e pertanto tale indirizzo va confermato.
I Direttori generali delle AUSL in applicazione dell'art. 4, comma 9, del decreto legislativo n. 502/92, come modificato dal decreto legislativo n. 517/93 e successive modifiche ed integrazioni, ove siano presenti più presidi ospedalieri non identificati come Aziende ospedaliere possono accorpare gli stessi ai fini funzionali.
Tale accorpamento deve tenere conto delle dimensioni e della composizione funzionale della rete ospedaliera prevista dalla delibera della Giunta regionale di governo n. 446/96 relativamente all'ambito provinciale e comunque deve essere guidato dai criteri dell'economicità di gestione e deve salvaguardare le esigenze d'integrazione della rete ospedaliera con i Servizi sanitari del territorio.
Sia nel caso dei singoli P.O. che nel caso d'accorpamenti di più presidi, è attribuita agli stessi autonomia economico - finanziaria con contabilità separata all'interno del bilancio dell'A. U.S.L.
Nel caso della costituzione di un unico ospedale articolato in più presidi funzionalmente accorpati sarà individuato dal Direttore generale un unico Responsabile di P.O. appartenente all'area di sanità pubblica Direzione medica di presidio ospedaliero.
Il Responsabile di cui sopra contratterà con il Direttore generale aziendale le risorse da attribuire al presidio in relazione alle prestazioni da erogare.
Sarà inoltre responsabile della gestione dei budget nonché della verifica del raggiungimento degli obiettivi.
Per quanto riguarda l'esercizio delle funzioni di coordinamento amministrativo, si rimanda a quanto stabilito dal decreto legislativo n. 502/92 come modificato dal decreto legislativo n. 517/93 e successive modifiche.
La legge regionale n. 30/93 aveva identificato agli artt. 29, 30 e 31 i dipartimenti ospedalieri, l'organizzazione, e le finalità degli stessi. Occorre in questa sede sottolineare la centralità che occupa questo modello organizzativo nella programmazione e nello sviluppo dell'aggiornamento e della ricerca scientifica e nelle discipline ad essa afferenti come richiamato dall'articolo 17 bis del decreto legislativo n. 229/99 e dal capitolo 2, paragrafo 2.1 del presente P.S.R.
L'obiettivo che si vuole raggiungere è la costituzione dei Dipartimenti per funzioni omogenee cioè sostanzialmente l'accorpamento di più funzioni in un unico contenitore senza che le unità operative ospedaliere perdano la loro autonomia.
Ciascuna Unità operativa afferente al Dipartimento metterà quindi a disposizione il 10% dei propri posti letto per le finalità comuni dell'attività dipartimentale atteso che il residuo 90% dei posti letto è destinato alle finalità proprie di ciascuna unità operativa; ciò anche al fine di garantire i preventivi annuali delle prestazioni.
Al di là della dipartimentalizzazione all'interno del singolo presidio, è evidente che nel caso di accorpamenti di più presidi ospedalieri o nel caso della presenza di più presidi nell'ambito della stessa Azienda si procederà ad una dipartimentalizzazione interpresidio con una forte valenza organizzativa assumendo lo stesso Dipartimento un ruolo centrale nella capacità di gestione dell'ospedale.
Premesso che l'istituzione di un Dipartimento impegna anche risorse economiche, va evitato l'inflazionamento dell'istituto dipartimentale; pertanto, nell'ottica di limitarne il numero, appare ovvia l'opportunità di tendere alla realizzazione di grandi dipartimenti miranti con obiettivi comuni, all'integrazione ed omogeneizzazione di discipline equipollenti ed affini, ed integrando negli stessi il maggior numero di unità operative, che conservano la propria autonomia. Quanto sopra in ottemperanza a quanto disposto dalla legge 28 dicembre 1995 n. 549 di accompagnamento alla finanziaria 1996 e recante "Misure di razionalizzazione della finanza pubblica" che sottolinea come tale modello organizzativo sia in grado di consentire a servizi affini e complementari di operare in forma coordinata per evitare ritardi, disfunzioni e distorto utilizzo delle risorse finanziarie".
Rimane in capo all'autonomia gestionale del Direttore generale il compito di modellare il Dipartimento sull'assetto organizzativo dell'Azienda, privilegiando l'istituzione dei seguenti dipartimenti:
- Dipartimento di Medicina;
- Dipartimento di Chirurgia;
- Dipartimento dei Servizi.
Per ciò che concerne i Dipartimenti di emergenza vanno realizzati nel rispetto delle specifiche leggi regionali in materia, già promulgate dalla Regione siciliana.
Nelle Aziende ospedaliere formate da più presidi ospedalieri non può essere individuato più di un Dipartimento per ciascuna delle organizzazioni dipartimentali sopra indicate (Medicina, chirurgia, servizi).
Le Unità operative vengono inserite nel relativo Dipartimento in ragione della prevalenza dell'attività svolta; pertanto ciascuna unità operativa non può fare parte di più dipartimenti.
Il Direttore del Dipartimento contratta con il Responsabile del P.O. e gestisce le risorse da destinare al raggiungimento degli obiettivi, ed è responsabile del raggiungimento degli stessi ed in uno al Responsabile dei P.O. rappresenta alla Direzione dellle istanze formalmente deliberate dal Comitato di Dipartimento.
Per ciò che concerne i dipartimenti interaziendali, tra Aziende ospedaliere e Aziende sanitarie locali o tra più Aziende ospedaliere, si fa riferimento a quanto disposto in materia dalla legge regionale n. 25/96.
Con il piano di ristrutturazione della Rete ospedaliera regionale, sono state fornite precise indicazioni ai direttori generali circa la distribuzione all'interno dei presidi dei posti letto afferenti le specialità di terapia intensiva e quelle ad elevata assistenza e ciò sia in funzione del rilevante impegno economico connesso con la funzionalità di queste strutture che anche al fine di assicurare un uniforme livello di assistenza su tutto il territorio regionale. Tuttavia in considerazione dell'insufficienza dei posti letto di rianimazione e di UTIC e della loro non omogenea distribuzione territoriale, si provvederà con decreto dell'Assessore regionale per la sanità, oltre che al riordino dell'esistente, anche all'apertura di nuovi centri di rianimazione e di UTIC tenendo conto della domanda di assistenza, della presenza di aree ad alta vocazione turistica e di aree ad alto rischio potenziale nonché dello stato della viabilità e dei collegamenti.
Nei presidi ospedalieri invece, sprovvisti di posti letto di terapia intensiva (rianimatoria e cardiologica), debbono essere previsti, dal Direttore generale, ove vi siano situazioni di particolare necessità, almeno due "posti letto tecnici" di terapia intensiva per la gestione del momento post operatorio e di patologie mediche e/o cardiologiche critiche da affidare agli specialisti della branca (anestesisti-rianimatori e cardiologi).
Viceversa per quanto riguarda le altre discipline a media assistenza e di base per ogni presidio ospedaliero è stato assegnato un numero complessivo di posti letto la cui distribuzione sarà effettuata dal Direttore generale in rapporto alle necessità assistenziali, nel rispetto dei criteri di economicità ed efficienza con riferimento alla domanda di assistenza ed alla normativa vigente, tenendo presenti altresì l'attività svolta, il trend di attività e la programmazione aziendale ed in rapporto con le scelte in materia operate dai direttori generali delle aziende ospedaliere insistenti nella provincia di appartenenza.
Tali determinazioni dovranno essere assunte dal Direttore generale della AUSL e dovranno essere esplicitate nell'ambito degli strumenti di programmazione previsti dalla legislazione vigente.
Il Direttore generale di ciascuna Azienda, in occasione della predisposizione degli strumenti di programmazione aziendale previsti dalla legislazione vigente concorderà con i responsabili delle Unità operative le attività specialistiche da svolgere nel contesto di ciascuna Unità operativa dell'Azienda.
Nel proporre il mantenimento e/o la soppressione e l'istituzione di nuove unità operative il Direttore generale dovrà tenere conto in ogni caso dei parametri gestionali di efficacia ed efficienza e della situazione presente negli altri presidi di USL nonché nelle aziende ospedaliere di riferimento.
Per quanto riguarda l'attivazione delle nuove unità operative, (anche se già istituite con l'approvazione della pianta organica) comprese tra le discipline di base e a media assistenza di cui alla delibera della Giunta di governo n. 446/96, eccettuate le discipline di medicina, chirurgia generale, ortopedia, ostetricia e pediatria, al fine di ottimizzare ed assicurare un uniforme livello di assistenza su tutto il territorio regionale e rendere compatibili le scelte di programmazione con le risorse finanziarie realmente disponibili, i Direttori generali prima di procedere alla attivazione di tali nuove Unità operative dovranno attenersi alle disposizioni impartite sull'argomento dall'Assessorato Regionale della sanità.
L'adozione di un modello di concorrenza collaborativa fra i presidi dell'A. U.S.L. che possa garantire un'ottimale utilizzazione delle risorse umane e strumentali senza nel frattempo provocare le cadute assistenziali. Per le medesime motivazioni sarà indispensabile che i direttori generali delle aziende insistenti nella provincia curino il raggiungimento, mediante apposite conferenze di servizi, di rapporti collaborativi interaziendali finalizzati all'adozione di criteri univoci che garantiscano un equilibrio nella presenza di tali discipline in ambito provinciale.
Ogni Direttore generale di AUSL dovrà pertanto procedere ad una riallocazione delle discipline a media e bassa assistenza nei presidi ospedalieri di competenza sulla base della domanda assistenziale per la singola disciplina e sugli indicatori di gestione dei vari reparti garantendo tuttavia che nel presidio dove la singola disciplina non sia presente venga comunque assicurata la funzione assistenziale mediante gli opportuni strumenti (ambulatori, consulenze, ecc.).
Pertanto, nell'ambito dei presidi di AUSL singoli o collegati funzionalmente la dotazione minima delle funzioni di ricovero e cura e dei servizi che deve essere obbligatoriamente presente è costituita dalle funzioni di medicina, chirurgia, ostetricia e ginecologia, ortopedia e pediatria con assistenza neonatologica e dai servizi di patologia clinica, radiologia, anestesia e rianimazione senza posti letto, cardiologia e direzione sanitaria.
Compatibilmente con la rispondenza ad obiettivi parametri di valutazione gestionale, di equilibrio fra i vari presidi di AUSL e di aderenza agli obiettivi stabiliti nel piano annuale programmatorio aziendale, il Direttore generale potrà procedere alla rimodulazione quali-quantitativa dei servizi presenti prevedendo anche altre funzioni diagnostico curative ma nel rispetto comunque delle soglie operative per le singole funzioni più oltre indicate.
Lo stesso dovrà altresì adottare tutte le procedure finalizzate a consentire lo svolgimento dell'attività intramuraria ai dipendenti secondo le indicazioni di cui al decreto legislativo n. 229/99.
Ferma restando l'individuazione delle Unità operative che devono essere obbligatoriamente presenti nelle aziende ospedaliere di riferimento per l'emergenza di 2° e 3° livello operata dall'art. 36 delle legge regionale n. 30/93, nonché quanto già programmato in materia con la delibera di Giunta regionale n. 446/96, si ritiene comunque che il numero complessivo dei servizi dovrà essere contenuto per ogni ospedale nel rapporto di 1:1 rispetto alle Unità operative con posti letto elevabili fino a 1,2:1 negli ospedali funzionalmente più complessi.
Appare altresì opportuno prevedere la presenza di posti letto di terapia subintensiva respiratoria esclusivamente nei presidi dotati di posti letto di rianimazione e di pneumologia.
Parimenti appare opportuno che venga prevista la funzione di neuroradiologia nei presidi ospedalieri in cui è presente una U.O. di neurochirurgia. Laddove esistenti, tali U.O. sono comprese nell'ambito del Dipartimento di neuroscienze.
Per dare applicazione alla legge n. 115/87 così come previsto dal Piano sanitario nazionale sulla prevenzione e cura del diabete, nonché per l'elevato indice epidemiologico della malattia e per le complicanze invalidanti ad essa collegate, ritenendo che a tutt'oggi l'attività diabetologica sia svolta all'interno delle divisioni di medicina interna e presso le strutture ambulatoriali territoriali da personale specializzato, i Direttori generali delle Aziende U.S.L. e ospedaliere di riferimento regionale e nazionale, nella programmazione aziendale di cui alla vigente normativa, organizzano l'attività di diabetologia con le modalità e i compiti previsti dalla lettera c) dell'art. 5 della legge n. 115/87, utilizzando il personale medico specialista e i posti letto di "day hospital". della divisione, così come previsto dalla citata delibera di Giunta n. 446/96, anche in forma non autonoma.
Al fine di consentire un adeguato sviluppo ed integrazione della rete diabetologica regionale, nonché per assicurare la collaborazione specialistica con i medici di medicina e pediatria di base per i programmi di educazione all'autocontrollo domiciliare e di consulenza specialistica per la prevenzione delle complicanze, i Direttori generali delle Aziende U.S.L. organizzeranno l'attività di diabetologia territoriale con i compiti previsti dalla lettera a) dell'art. 5 della legge n. 115/87, anche in forma non autonoma, utilizzando il personale medico specialista già presente, tenendo conto delle attività già esistenti anche all'interno delle Aziende ospedaliere e dei policlinici universitari, di particolari condizioni di viabilità e orografiche, nonché dell'indice epidemiologico della malattia. Per criteri di economicità, efficienza e produttività si ritiene che i suddetti servizi ambulatoriali, anche in forma non autonoma, vadano dimensionati ad un bacino di utenza non inferiore a 100.000 abitanti. Particolare attenzione in tale ambito dovrà essere rivolta alla cura delle problematiche e alla gestione dell'assistenza nel diabete in età evolutiva.
Dovranno essere potenziate le attività svolte nell'ambito delle Farmacie ospedaliere nella considerazione che le stesse dovranno assicurare le funzioni di farmacia clinica, di centro di documentazione sul farmaco, dell'allestimento di soluzioni infusionali, di miscele per la nutrizione artificiale e della manipolazione dei farmaci nonché la programmazione e la gestione tecnica dei farmaci e dei dispositivi medici. Nell'ambito dei processi di riassetto interno delle Aziende ospedaliere, i Direttori generali, ove insistono più presidi, potranno prevedere l'istituzione di un Dipartimento farmaceutico ospedaliero.
Il repertorio delle funzioni operative indica le funzioni operative aggregate nel macrolivello assistenziale " Assistenza ospedaliera "; ciascuna funzione trova collocazione, secondo il principio della prevalenza, quale funzione operativa di AUSL, cioè svolta nei presidi ospedalieri di AUSL ovvero quale funzione operativa regionale di norma svolta presso le Aziende ospedaliere.
Nella tabella che segue si evidenziano per alcuni servizi di diagnosi e cura ad alta complessità tecnologica e professionale le soglie operative minime per l'attivazione; tali soglie sono state rapportate alla popolazione di riferimento. Le soglie operative sono state individuate anche tenendo conto dei volumi di attività che consentono la qualificazione degli interventi, l'economicità della gestione, la funzionalità dell'organizzazione e costituiscono indicazioni prioritarie per i direttori generali.
Appare opportuno quantificare tali soglie operative solo per alcuni servizi di diagnosi e cura limitando la scelta a quelli ad elevato impegno tecnologico e professionale per le evidenti refluenze sulla gestione dell'azienda rivestite da tali centri di costo.
L'attribuzione di tali funzioni operative è comunque effettuata attraverso la concertazione tra Azienda USL ed Aziende ospedaliere tenendo conto delle funzioni già svolte da ogni presidio e nel rispetto dei criteri gestionali già evidenziati.
I Direttori generali delle Aziende ospedaliere e delle Aziende USL, nel procedere alla allocazione di tali servizi di diagnosi e cura ad alto contenuto tecnologico ed elevato impegno professionale, dovranno in via prioritaria tenere conto delle situazioni già esistenti o in via di avanzata realizzazione strutturale (con prevedibile completamento nel corso del triennio) oltre che della soglia operativa indicata per ciascun servizio.
In relazione alla grande complessità delle funzioni svolte, alcune delle quali abbisognevoli di tecnologie avanzate e di alto costo, si prevede che nelle Aziende di riferimento nazionale venga inserita la funzione di Ingegneria Clinica in considerazione peraltro delle disposizioni contenute nel D.P.R. 29 gennaio 1992 che prevedono l'obbligo di tale funzione quale requisito necessario alle strutture sanitarie per l'esercizio di attività di alta specialità.
Non indifferente appare inoltre il vantaggio in termini economico gestionali derivante dalla presenza di tale funzione nelle ARN per il maggiore e più qualificato controllo sul parco attrezzature, per la maggiore oculatezza nelle procedure di rinnovo tecnologico e per la garanzia di un ottimale gestione degli acquisti e della manutenzione delle attrezzature. Tali funzioni di ingegneria clinica nell'arco del triennio devono inoltre essere strutturate in modo da poter garantire il supporto e l'assistenza anche in favore delle altre Aziende USL, ed aziende ospedaliere.

FUNZIONI OPERATIVE

Per le funzioni di medicina nucleare e di neurofisiopatologia potrà essere attivata una unità, in ambito provinciale, anche al di sotto della soglia operativa evidenziata in tabella.
NOTE:
Microbiologia - Citodiagnostica: Prioritariamente dovranno essere allocati nelle Aziende di riferimento Nazionale e nelle Aziende di Riferimento per l'Emergenza. Dovrà comunque essere garantito un servizio per provincia con obbligo di assicurare le prestazioni anche a favore degli altri presidi ospedalieri di AUSL presenti nel territorio provinciale.
Virologia - Neurofisiopatologia: Prioritariamente dovranno essere allocati nelle Aziende di Riferimento Nazionale e nelle Aziende di Riferimento per l'Emergenza di terzo livello.
Fisica sanitaria: In via prioritaria dovranno essere allocati nelle Aziende di Riferimento Nazionale.
Terapia radiometabolica: Dovranno essere allocati nelle Aziende di Riferimento Nazionale quale attività del relativo servizio di Medicina Nucleare e, ove già operanti, in aziende ospedaliere di riferimento regionale per l'emergenza.
Neuroradiologia: Dovrà essere previsto nei presidi dove è attiva la U.O. di Neurochirurgia.
Cardiologia invasiva e diagnostica e terapeutica: Collegata funzionalmente con la divisione di Cardiochirurgia per le attività di emodinamica e angioplastica.
4. RETE PER L'EMERGENZA E SERVIZIO "118"
4.1. RIFERIMENTI NORMATIVI
E' ben documentato che alcuni tipi di emergenza-urgenza sono assai frequenti e che interventi precoci ne riducono significativamente la mortalità e la invalidità residua. Esempi di questa duplice affermazione sono l'infarto del miocardio, del quale la trombolisi precoce ha cambiato la prognosi e i traumatismi in particolare quelli da incidenti stradali.
E' perciò necessario che il sistema sanitario disponga di una efficiente rete di emergenza che, nella Regione siciliana, risulta parzialmente attivata ed inadeguatamente distribuita. Con il presente Piano si intende superarne le carenze con una strategia di interventi coordinati.
La normativa e gli atti ad oggi vigenti in materia sono:
- D.P.R. 27 marzo 1992;
- legge regionale n. 3 novembre 1993, n. 30, art. 36;
- legge regionale n. 30 del 1997, art. 39;
- linee guida ministeriali n. 1/1996 sul sistema di emergenza-urgenza;
- D.A. Sanità n. 21486/97 e circolare assessoriale n. 913/97 sull'attivazione del servizio di emergenza-urgenza "118" in via sperimentale;
- convenzione stipulata dalla Regione con la Croce Rossa Italiana nel 1998.
In atto l'organizzazione territoriale insiste su 4 bacini di utenza infraregionali così come disposto dalla legge regionale n. 30 del 1993 (Palermo-Trapani; Caltanissetta-Agrigento-Enna; Messina; Catania-Siracusa-Ragusa).
Si ritiene che ai fini di una migliore erogazione dell'assistenza i bacini territoriali debbano coincidere con le province.
Pertanto, dovendo adeguare la legge regionale n. 30 del 1993 alle disposizione del decreto legislativo n. 229/99, in quell'occasione sarà opportuno prevedere una ridefinizione degli ambiti territoriali come sopra indicato.
4.1.2. Definizione
Il sistema di emergenza - urgenza è l'insieme, organizzato e diretto, di attività, strutture e presidi pubblici e delle associazioni di volontariato, a supporto degli stessi, che, con compiti differenziati, assolve unitariamente alle funzioni di:
- intervento di soccorso, sul posto ove si verifica un evento di gravità rilevante, reale o supposta, per la salute di un soggetto;
- filtro, per le strutture di emergenza-urgenza ospedaliera, delle richieste di intervento non necessarie o altrimenti gestibili;
- messa in sicurezza del paziente e ripristino delle funzioni vitali compromesse nel minor tempo possibile.
Obiettivo primario delle attività di emergenza-urgenza è quello di garantire un intervento tempestivo ed adeguatamente qualificato che affronti i casi di:
- emergenza sanitaria, comportante la compromissione di una o più funzioni vitali, che richiede immediato intervento di valutazione e stabilizzazione delle medesime, la cui carenza determinerebbe in breve tempo la morte del paziente;
- urgenza, che determina la necessità di un intervento sanitario senza il quale sorge un rischio per la vita del paziente e/o danni permanenti.
4.2. STRUTTURA DEL SISTEMA
In aderenza alle linee guida ministeriali n.1/1996 l'insieme delle strutture preposte agli interventi di emergenza-urgenza deve essere considerato un sistema complesso ed unitario, composto da:
a) allarme sanitario, con numero telefonico unificato, diretto da una Centrale operativa (C.O.) con compiti di valutazione, filtro ed allertamento del sistema;
b) una rete di mezzi di trasporto attrezzati in grado di garantire l'intervento di soccorso, di salvaguardia e stabilizzazione delle funzioni vitali compromesse, nonché il trasporto nel minor tempo possibile nel punto della Rete ospedaliera o territoriale adeguatamente qualificato ed attrezzato per affrontare e risolvere la situazione di urgenza e/o emergenza;
c) una Rete ospedaliera e territoriale dotata di strutture dedicate al pronto soccorso, all'accettazione ed al successivo trattamento dello stato di emergenza-urgenza.
Il sistema di emergenza-urgenza è quindi costituito dall'insieme dei Dipartimenti di emergenza-urgenza che dovranno essere costituiti nelle Aziende USL e nelle Aziende ospedaliere e che saranno collegati con le rispettive C.O. di bacino.
Partecipano al sistema i medici dell'emergenza sanitaria territoriale cioè medici che, avendo superato il corso di formazione obbligatorio organizzato dall'Assessorato regionale della sanità per le attività di emergenza-urgenza, potranno operare sui mezzi di trasporto attrezzato e nelle strutture ospedaliere e territoriali del Dipartimento di emergenza-urgenza.
4.3. CENTRALE OPERATIVA
La Centrale operativa attraverso il numero telefonico unico "118" raccoglie tutte le richieste di intervento per urgenze e/o emergenze sanitarie provenienti da cittadini e dalle strutture sanitarie, garantisce gli interventi nell'ambito territoriale di competenza ed è collegata mediante linee radio, telefoniche e/o telematiche con i servizi sanitari del sistema di emergenza-urgenza sanitaria del territorio di competenza (Dipartimenti di emergenza, servizi di pronto soccorso, presidi territoriali per l'emergenza, guardia medica, etc.) e con le ambulanze e gli altri mezzi .di soccorso.
Ogni Centrale operativa mantiene i collegamenti con le altre centrali e dovrà raccordarsi con la Protezione civile e con gli uffici preposti ai piani di intervento delle prefetture.
Ogni Centrale operativa dirige la rete dei trasporti sino alla presa in carico della situazione di emergenza-urgenza da parte della Rete ospedaliera.
Compito della Centrale operativa è anche il coordinamento delle attività connesse con il trasporto urgente di sangue nonché di quelle relative al prelievo e trapianto di organi.
4.3.1. Modello organizzativo della Centrale operativa
La Centrale operativa attiva 24 ore su 24 si avvale di:
1) un responsabile medico ospedaliero, preferibilmente anestesista con comprovata esperienza nel settore dell'emergenza-urgenza ed operante nella medesima area di emergenza;
2) personale infermieristico addestrato con documentata e comprovata esperienza nel settore dell'emergenza e dell'urgenza sanitaria;
3) medici di Centrale operativa dipendenti o convenzionati che abbiano superato il corso di formazione obbligatorio per l'emergenza sanitaria territoriale organizzato dall'Assessorato regionale della sanità; in mancanza di tali figure professionali potranno anche essere utilizzati medici incaricati nominativamente, anche a contratto, purchè in possesso di comprovata esperienza nel settore dell'emergenza-urgenza sanitaria;
4) Per le funzioni ed attività di carattere non sanitario deve essere utilizzato prioritariamente il personale indicato dall'articolo 15 della legge regionale n. 27 del 1998 se ed in quanto compatibile ed adeguatamente formato per tali compiti.
I compiti del responsabile medico della Centrale operativa che deve assicurare la continuità organizzativa e gestionale sono:
- l'organizzazione generale del servizio su tutto il territorio di competenza;
- la definizione dei protocolli operativi;